口服葡萄糖耐量试验（OGTT）
是内分泌科不可或缺的检查手段，它不仅是内分泌医生的基本功，更是诊断糖尿病的关键依据。在临床中，有多种指标被用于高血糖的诊断或监测，包括随机血糖、空腹血糖、葡萄糖负荷后2小时血糖以及糖化血红蛋白（HbA1c）等。值得注意的是，用于诊断的葡萄糖负荷后2小时血糖与用于监测的餐后2小时血糖并非同一指标，只有在OGTT 2小时时的血糖值才能作为高血糖的诊断依据。
接下来，我们将详细了解OGTT的具体操作方法和应用价值
在操作上，患者需空腹8～10小时，在晨7～9点时服用无水葡萄糖75克（或一水葡萄糖5克），并在接下来的0分钟、30分钟、60分钟、120分钟和180分钟分别进行抽血。其中，0分钟和120分钟的血糖值对于高血糖的诊断至关重要。若以诊断为目的，仅需在空腹和120分钟时进行两次抽血即可。
在进行OGTT前，患者需注意一些事项以确保结果的准确性
首先，血标本应尽早送检，以避免血细胞消耗血糖影响结果。其次，检查前3天内每日碳水化合物摄入量应不少于150克。此外，应停用可能影响OGTT的药物，如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等，停药时间至少为3～7天。在试验过程中，患者应避免饮用茶、咖啡，不吸烟，并避免剧烈运动。
那么，OGTT究竟有何应用价值呢？
它主要用于诊断与筛查糖尿病。通过OGTT，医生可以准确判断患者是否患有糖尿病，从而为患者提供及时有效的治疗建议。同时，OGTT还可以用于评估胰岛β细胞功能，为制定个性化的治疗方案提供重要参考。
根据空腹血糖和OGTT 2小时血糖的检测结果，可以将受检者的糖代谢状态划分为四个类别：正常血糖、空腹血糖受损（IFG）、糖耐量异常（IGT）以及糖尿病。值得注意的是，IFG和IGT这两种状态合称为糖调节受损，它们标志着个体正处于糖尿病前期。以下是根据1999年WHO标准制定的糖代谢状态分类表：
这些诊断阈值的设定，背后有着科学的依据。糖尿病的诊断标准，特别是最适切点的确定，主要是依据糖尿病视网膜病变的发生风险来进行的。在空腹血糖、OGTT 2小时血糖以及HbA1c等指标处于较低水平时，糖尿病视网膜病变的发病率相对较低。然而，一旦血糖水平超过某个特定数值，糖尿病视网膜病变的发病率便会显著上升。
图 1 展示了在不同血糖水平下，糖尿病视网膜病变的患病率。这些数据来自多个群体，包括Pima印第安人、埃及人以及NHANES III中的40～74岁受试者。
众多指南推荐OGTT作为糖尿病前期筛查及诊断的关键方法。例如，CDS指南建议，在筛查时仅查空腹血糖可能导致较高的漏诊率，因此理想做法是同时检测空腹血糖、OGTT后的2小时血糖及HbA1c。若空腹血糖达到或超过1mmol/L，或随机血糖达到或超过8mmol/L，则建议进行OGTT以提升糖尿病的诊断率。
此外，ADA也指出，与空腹血糖或HbA1c相比，OGTT 2小时血糖能诊断出更多的糖尿病前期和糖尿病患者。
今年IDF新的诊断标准中，更是新增了OGTT 1小时血糖的检测。当OGTT 1小时血糖达到或超过6mmol/L时，可诊断为中度糖尿病；而当其达到或超过6mmol/L时，则可确诊为2型糖尿病。这一提议基于研究发现的OGTT 1小时血糖在诊断糖尿病方面的敏感性更高，且其异常出现得更早，能更及时地发现并干预糖尿病。同时，1小时血糖的升高不仅对血管的伤害更大，还能加重胰岛的负担，对肝脏和肾脏造成损伤。
在解读OGTT结果时，我们需要考虑多种临床因素可能对其产生影响。
OGTT不仅用于糖尿病的诊断，还可同步评估胰岛素功能，这在多个临床方面都具有重要意义。它有助于糖尿病的分型、1型糖尿病的分期、治疗方式的选择、胰岛素启用的判断，以及糖尿病缓解的预测。
在糖尿病分型方面，通过OGTT及胰岛素功能评估，我们可以更准确地判断患者属于哪种类型的糖尿病。此外，OGTT还可以为1型糖尿病的分期提供重要参考，帮助医生制定更合适的治疗方案。同时，它也是选择糖尿病治疗方式的重要依据，为判断是否需要启用胰岛素治疗提供关键信息。
另外，OGTT联合胰岛素功能评估还能预测糖尿病的缓解情况，为患者提供更及时的干预和治疗建议。因此，在临床实践中，OGTT及胰岛素功能评估应成为糖尿病管理的重要组成部分。
图2展示了不同人群在OGTT中的胰岛素释放情况。对于1型糖尿病患者，其空腹胰岛素和C肽水平显著低于正常范围，并且在口服葡萄糖后，各时间点的胰岛素和C肽数值也没有明显上升，缺乏高峰，整体胰岛素分泌曲线呈现较低且平直的状态。
相比之下，2型糖尿病患者的胰岛素释放模式则有所不同。在肥胖且以胰岛素抵抗为主要特征的2型糖尿病患者中，其空腹胰岛素和C肽水平明显高于正常范围。口服葡萄糖后，他们的胰岛素反应呈迟缓状态，高峰出现在餐后2～3小时，即胰岛素分泌高峰存在延迟，且在餐后3～4小时仍无法降至正常水平。
而对于长病程且以胰岛素分泌不足为主要特征的2型糖尿病患者，他们的空腹胰岛素和C肽水平可能正常或偏低。在OGTT中，这类患者的胰岛素释放也呈现迟缓反应，高峰同样出现在餐后2～3小时，且峰值偏低。3～4小时后，胰岛素水平仍无法恢复到正常范围。
此外，OGTT及胰岛素功能评估对于1型糖尿病的分期也具有重要意义。通过这些评估，我们可以更详细地了解患者的病情进展，从而制定更合适的治疗方案。
图 3 1 型糖尿病的病程
在《中国1型糖尿病诊治指南（2021版）》中，我国首次提出了「亚临床期1型糖尿病」的概念。该指南根据糖代谢状况，将已进入免疫应答阶段的人群细分为1期和2期，这强调了早期筛查及干预的重要性。而关于如何进行分期，OGTT的结果以及胰岛自身抗体的状况是关键依据。
表 2 1型糖尿病的分期
[此处可以插入1型糖尿病的分期表格]
（3）个体化治疗指导
根据患者的血糖升高特点和胰岛功能情况，可以制定针对性的降糖方案。例如，当C肽水平较低时，这通常意味着胰岛β细胞功能已经衰竭，此时应考虑启动胰岛素强化治疗。
（4）2型糖尿病缓解的预测
参考《缓解2型糖尿病中国专家共识》，建议从多个维度来综合评估2型糖尿病缓解的可能性。这些维度包括血糖控制情况、胰岛功能恢复程度以及患者的生活习惯等。通过这样的评估，可以更准确地预测2型糖尿病的缓解趋势，从而为患者提供更有效的治疗建议。
糖尿病诊断中的常见误区
（1）末梢血糖虽可用于日常监测，但并非诊断糖尿病的可靠指标。
（2）并非每位患者都需进行OGTT和胰岛素释放试验，特别是血糖显著升高的患者，可能不适合接受糖水负荷试验。
（3）已确诊的糖尿病患者，无需再通过标准OGTT进行血糖监测。
（4）尽管IDF近期提议将OGTT 1小时血糖作为糖尿病诊断标准之一，但该标准尚未得到广泛认可，包括我国在内的指南也未将其纳入，因此临床中不宜单独以OGTT 1小时血糖水平来诊断糖尿病。
（5）需明确区分餐后2小时血糖与OGTT 2小时血糖，前者主要用于监测，后者则用于诊断。
（6）对于那些在复查时发现血糖已恢复正常水平的患者，是否仍应诊断为糖尿病？事实上，少数患者在短时间内接受第二次OGTT检查时，血糖结果可能已恢复正常。这可能是由于患者在初次诊断后进行了严格的饮食控制，从而在短时间内改善了血糖状况，但这并不意味着他们已经完全摆脱了糖尿病。因此，对于这类患者，仍需保持警惕，并继续进行必要的监测和治疗。
我国人群的流调数据
通过将OGTT中5个时间点的血糖数据连成曲线（即葡萄糖曲线），我们可以得到一个更为全面的血糖状况图谱。这条曲线的曲线下面积（AUC）不仅可用于诊断血糖异常和计算胰岛素敏感性，还能帮助诊断胰岛素分泌和β细胞功能障碍。根据曲线形状，我们可以将其分为单相、双相和未分类三大类。研究显示，与双相曲线相比，单相和未分类曲线的患者往往胰岛素敏感性和β细胞功能较差。此外，一项基于丹麦人群的研究进一步揭示了OGTT葡萄糖曲线模式与未来糖尿病、心血管疾病和全因死亡率之间的紧密关联。具体而言，30分钟葡萄糖升高被证实与糖尿病风险增加及全因死亡率上升密切相关，而空腹血糖和2小时血糖则未显示出类似的关联。因此，若仅关注OGTT空腹血糖和2小时血糖水平，可能会忽视这部分高危人群的筛查与诊断。
为了深入探讨OGTT血糖变化在中国人群中的实际意义，姬秋和教授及其团队进行了一项大规模的流行病学研究。该研究覆盖了来自全国14个省市的20岁以上人群，经过详尽的统计学分析后发现，OGTT后血糖变化幅度越大，FRS≥10%的人群比例以及代谢综合征（MS）的患病率也越高。Logistic回归分析进一步证实，血糖变化幅度大是患MS的危险因素。同时，与空腹血糖相比，OGTT2小时血糖的增幅越大，FRS≥10%的人群比例和MS患病率同样呈现上升趋势。根据糖负荷后血糖变化的不同分组，各项指标的差异更为明显，这有助于更准确地识别出心血管疾病风险为中高危的人群，其优势比（OR）更高，说明这种分组方式在检出代谢性疾病高风险人群方面具有显著优势。
此外，该研究还发现，以糖负荷后血糖变化幅度09为切点，可以更有效地鉴别出代谢性疾病的高风险人群。这一发现进一步证实了OGTT2小时血糖是否降至空腹水平在分组中的重要性。
为了更深入地探究OGTT血糖幅度与糖尿病风险之间的关系，姬秋和教授及其团队在陕西省糖尿病正常的人群中进行了长达数年的随访。结果显示，血糖变化幅度处于最高分位组的受试者，其糖尿病发病率显著高于其他组。Logistic回归分析同样提示，血糖变化幅度大是糖尿病发病的危险因素。此外，该研究还发现，血糖变化幅度大于09本身就是糖尿病发病的一个独立危险因素。
