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导语：本文是一项关于血管迷走性晕厥（VVS）治疗策略的最新临床指南，针对血管迷走性晕厥（VVS）的治疗策略进行了深入分析。该指南提供了一个全面的框架，并优化了治疗流程、减少了不必要的侵入性操作，从而提高患者的生活质量和安全性，为临床带来了创新的指导和见解。

血管迷走性晕厥（VVS）是一种常见的反射性晕厥，尽管其本身通常不危及生命，但频繁发作及其引发的跌倒和意外事故却可能对患者的生活质量和安全带来重大影响。目前首选治疗策略是生活方式调整、药物治疗和生理训练等非侵入性手段，但在某些难治性VVS患者中疗效有限，需要进行心脏起搏器植入或心脏神经消融术（CNA）等侵入性治疗。然而，目前治疗方面的共识尚未形成，临床实践中存在较大的异质性。并且，对于非侵入性治疗失败后何时以及如何进行侵入性干预，也缺乏明确的指导。此外，对于侵入性治疗的长期效果和安全性，仍需更多的临床试验和长期随访研究来证实。

2024年4月，欧洲心脏病学会（ESC）在官方期刊《Europace》发表了一篇题为《Making certain that noninvasive therapy for vasovagal syncope has failed before proceeding to invasive interventions》的文章，深入探讨了非侵入性和侵入性治疗在VVS管理中的适应症和时机，为临床医生提供了明确的指导和建议，旨在通过优化治疗策略提高VVS患者的生活质量和安全性。

图：VVS无创治疗失败后的检查表

非侵入性治疗的充分性与挑战

作者指出，在考虑对VVS患者进行侵入性治疗之前，必须确保非侵入性治疗已经得到了充分的尝试。这一观点基于对现有临床实践的深刻洞察，即许多患者和医生可能由于对疾病理解不足或时间限制，未能充分探索非侵入性治疗的可能性。作者强调，非侵入性治疗不仅包括药物治疗，还涉及生活方式的调整和患者教育，这些都是治疗成功的关键因素。

疾病教育的重要性

文章指出，对患者进行疾病教育是治疗的第一步。通过提供详尽的书面材料，帮助患者理解VVS的性质和预后，可以显著提高他们对治疗的理解和配合度。教育内容包括VVS的常见病因、发作时的生理反应，以及如何通过生活方式的调整来预防发作。作者认为，只有当患者充分理解了这些信息，并能够在随访中复述这些要点时，疾病教育才算成功。

生活方式调整的具体措施

在生活方式调整方面，作者建议了一系列具体的措施，包括合理使用降压药物、增加盐分摄入、保证充足的水分摄入以及避免已知的诱发因素。这些措施需要医生和患者的共同努力，以减少VVS的发作。文章中提到的具体数值包括建议的盐分摄入量为8-10克/天，以及在炎热天气下每天至少饮用3升水，以保持尿液颜色非常浅，作为水分摄入充足的标志。

对抗性操作的有效性

对抗性操作是文章中讨论的另一个重要话题。这些操作，如坐下、蹲下、交叉双腿等，可以在VVS发作前采取，以预防意识丧失。作者指出，这些操作需要在医疗指导下学习，并在实际生活中实践。然而，对于老年患者来说，由于肌肉质量的减少，这些操作可能效果不佳。

药物治疗的尝试与限制

当非侵入性治疗失败时，药物治疗成为一个选项。文章中提到，米多普胺和/或氟氢可的松是可以考虑的药物。然而，药物治疗的选择应基于患者的具体情况，并考虑到可能的副作用。作者强调，如果药物治疗由于副作用而不得不停止，或者未能预防超过一次的晕厥发作，那么药物治疗就被认为是不成功的。

侵入性治疗的指征与证据

在考虑侵入性治疗之前，必须证明心脏抑制在患者的VVS中占主导地位。这可以通过倾斜试验或植入式循环记录器来记录严重的心动过缓/停跳来实现。这一要求基于对VVS病理生理学的深入理解，即心脏抑制是导致意识丧失的主要原因。

总结

本文为VVS的临床管理提供了一个结构化的框架。通过提供一个详细的检查表，文章帮助医生确保在考虑侵入性治疗之前，已经尝试了所有可能的非侵入性治疗方法。这不仅有助于提高治疗的成功率，还可以减少不必要的侵入性操作，从而改善患者的生活质量。此外，文章强调了患者教育的重要性，这对于提高患者对疾病管理的自我效能感至关重要。通过提供清晰的指导和建议，有助于缩小指南推荐与实际临床实践之间的差距，为VVS的临床管理提供了新的视角，为患者提供更安全、更有效的治疗方案。

参考文献：van Dijk JG, Sheldon R, Sutton R. Making certain that noninvasive therapy for vasovagal syncope has failed before proceeding to invasive interventions[J]. Europace. 2024 Mar 30;26(4):euae081. doi: 10.1093/europace/euae081.

编辑：多鱼

二审：清扬

三审：碧泉

排版：半夏