吞咽障碍,这一脑卒中后的常见并发症,如同阴霾般笼罩在患者的生活之上。它是由吞咽中枢受累或神经损伤引发,导致吞咽过程中的一个或多个阶段出现各种症状的临床综合征。想象一下,那些曾经轻松自如的吞咽动作,如今却变得困难重重。患者们在饮水时可能会呛咳,进食时感到力不从心,甚至声音变得嘶哑,构音出现障碍。这些症状的发病率高达37%~78%,令人触目惊心。
吞咽困难的长期存在,不仅严重影响了患者的营养状况,诱发了营养不良、电解质紊乱等并发症,更在进食过程中增加了呛咳的风险。每一次的呛咳,都可能让患者离吸入性肺炎的风险更近一步,甚至可能危及生命。而这一切,无疑给患者带来了沉重的精神和心理压力,使得他们的康复进程变得更为缓慢。这不仅影响了患者的生活质量,更是对他们生命安全的严重威胁。
因此,我们不能忽视吞咽障碍对患者的影响。它如同一把隐形的剑,悬在患者的头顶,随时可能落下。我们需要更多的关注和研究,为患者找到更好的治疗方法,让他们能够重拾生活的信心和乐趣。
追本溯源,明晰病机
脑卒中后吞咽障碍,依其症状特点,在中医理论中可被归为“中风”、“喑痱”、“喉痹”、“噎膈”等病候范畴。其病根深植于脑,波及至舌、咽,与心、肾、肝、脾等脏腑有着密切的内在联系。这病症常常因为脑部失养,神机失用,致使风、火、痰和瘀等邪气上扰清窍,窍闭神匿,神不导气,痹阻舌窍,从而引发吞咽不利、言语不清等症状。
卒中后吞咽障碍属本虚标实之证,以精亏髓乏、元阳虚衰为本,风、火、痰和瘀邪痹阻脑窍为标,治当以醒脑开窍、通关利咽为法,兼顾调气助阳。经临床数十载的反复实践、验证,创立了治疗脑卒中后吞咽障碍的“开窍利咽四步针法”。
启窍利咽,分步针刺
“开窍利咽四步针法”依据本症病位在脑,累及舌、咽的特点,将现代头针治疗与病变局部取穴相结合,应用头针区带接续排刺、雀啄点刺法、苍龙寻珠法和刺络放血法等特殊手法刺激特定穴位,发挥醒脑启窍、通关利咽的作用,此法以中医的经络理论和西医的神经解剖生理机制为基础,凸显了精准选穴与精准治疗的现代康复理念。
第一步:头针区带接续排刺
顶颞前斜线(前顶至悬厘)下2/5、颞前线(颔厌至悬厘)和延髓体表投影区(枕后中线两侧各2cm,由枕外粗隆平行线起,向下引3cm的两垂线)均呈现出一种独特的区带状结构。在治疗过程中,患者被要求采取坐位,以确保准确取穴。取穴的关键在于确定该区的两点和三线。这两点指的是该区的起点和止点,而三线则包括该区的中心线和两侧的边线,后者距离中心线约0.3~0.5cm。
第二步:雀啄点刺咽后壁
雀啄点刺法,这一古老而精湛的针灸技艺,宛如自然界中雀鸟轻巧啄食的神态。医生需以精湛的技艺,用针尖在治疗区域快速而连续地点刺,既要确保准确稳定,又要保持轻巧的速度。这种技巧要求极高,需以患者无痛或微痛为最佳状态,让治疗过程既安全又舒适。
第三步:苍龙寻珠探刺廉泉、旁廉泉
苍龙寻珠法,这古老的针法名字就透露出一种神秘与深邃。苍龙,象征着长针如龙般游走于人体经络之中;寻珠,则暗喻着探寻身体内部的微妙变化,寻找那一颗“明珠”——疾病的根源。在进针的过程中,术者需以缓慢而稳定的手法,将针尖逐渐深入,同时细心体察针下的感觉,直至达到预期的针感。
第四步:金津、玉液点刺放血
刺络放血疗法,这一古老而又神奇的治疗方法,早已被无数的临床实践所证明,其对于活血化瘀、疏经通络以及清热解毒等方面具有显著的效果。在脑卒中后吞咽困难的情况下,常常会出现瘀血阻滞的现象。金津、玉液这两处穴位,恰好位于舌下系带两旁的静脉之上,它们属于经外奇穴,对于治疗舌强、喉痹和失语等病症具有独特的优势。
验案举隅
案一
李某,男,45岁,2018年9月14日初诊。主诉:左侧肢体偏瘫伴吞咽困难半个月。患者2018年8月29日在家劳作时突发头晕跌仆倒地,遂送至本地医院急诊,查头颅CT示:左侧基底节区脑梗死,住院期间予以抗血小板聚集、改善循环和管理血压等综合治疗,症状好转出院。目前遗留左侧肢体偏瘫及吞咽困难,饮水呛咳明显,进食多以松软流质为主。患者平素嗜食烟酒,有高血压病史6年,血压最高达190/105mmHg。刻下:左侧肢体偏瘫,口角咽斜,舌体僵硬,言语謇涩,口渴不欲饮,饮水呛咳,面色黧黑,舌暗红、边有瘀斑,舌下络脉曲张,苔黄腻,脉弦紧。查体:神志清楚,洼田饮水试验4级,左上肢肌力Ⅱ级,下肢Ⅲ级,肌张力基本正常。
诊断:西医诊断为左侧基底节区脑梗死、原发性高血压(3级,高危),中医诊断为中风(痰瘀互结证)。
治则:醒脑开窍,化痰祛瘀与通络利咽。
针刺取穴:开窍利咽四步针法穴位组配百会、血海(双)和丰隆(双),患肢:肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、合谷、环跳、梁丘、阳陵泉、足三里和太冲。
针刺操作:患者先取仰卧位,常规消毒,选取0.30mm×40mm和0.35mm×75mm毫针,按上述方法分别于左侧头针刺激区(在本区刺激三列而非传统的一条线)、咽后壁、廉泉与旁廉泉行开窍利咽四部针法,百会穴选取0.30mm×25mm毫针,快速飞针刺入,针尖刺透皮肤直达帽状腱膜,并行小幅度快频率捻转补法得气(不低于180r/min),以头顶局部有酸胀感为宜,环跳穴选取0.35mm×75mm毫针行苍龙寻珠刺法进行缓慢探刺,以电击感从穴位传至脚底部为宜;余穴针刺时患者取右侧卧位,消毒后,选用0.30mm×40mm毫针,行常规刺法,捻转得气,留针30min,期间间隔15min行针1次。针刺结束后,金津、玉液行点刺放血。隔日1次,10次为1个疗程。
治疗结果:经治疗2个疗程后,患者症状明显改善,语言较前流利,饮水、纳食再无呛咳,咽反射消失,洼田饮水试验2级。
案二
王某,男,59岁,2023年2月22日初诊。主诉:右身无力伴吞咽困难40天,加重1周。1个多月前无明显诱因出现右侧肢体无力,口角㖞斜,言语謇涩,饮水呛咳,张口、咀嚼困难,遂由家人送至当地医院就诊,诊断为脑梗死,给予药物(具体用药不详)治疗,症状改善不明显。刻下:右侧肢体活动不利,口角㖞斜,舌体僵硬,言语不利,吞咽困难,流涎,饮水呛咳,食欲减退,二便正常,舌尖红、苔白腻,脉弦。查体:神清,精神差,语言欠利,右侧中枢性面瘫,口角咽斜,伸舌稍向右偏,右手手指屈伸不利,右侧肢体肌力4级,肌张力稍高,右侧下肢巴宾斯基征(+),洼田饮水试验5级。
诊断:西医诊断为脑梗死(恢复期),中医诊断为中风(风痰阻络证)。
治则:醒脑开窍,祛风化痰,通络利咽。
针刺取穴:开窍利咽四步针法穴位组配百会、风池(双)和丰隆(双),患肢:肩髃、肩髎、肩贞、曲池、手三里、合谷、八邪、梁丘、阳陵泉、足三里和太冲,
操作方法:同案一。隔日1次,10次为1个疗程。
治疗结果:经2个疗程治疗,患者症状明显改善,语言较前流利,饮水、纳食无呛咳,洼田饮水试验3级。治疗3个月后,患者生活基本自理。
按 案一、案二患者同为脑梗后并发吞咽障碍,临床表现为一侧肢体偏瘫,口角㖞斜,言语謇涩,饮水呛咳。案一患者面色黧黑,舌暗红、边有瘀斑,舌下络脉曲张,苔黄腻,脉弦紧,属痰瘀互结证,故治疗时配穴取血海、丰隆。血海为足太阴脾经之腧穴,能化气为血,可治疗血症诸疾;丰隆为足阳明胃经之腧穴,具有健脾化痰、和胃降逆的功效,是治痰要穴。案二患者口角流涎,食欲减退,二便正常,舌尖红、苔白腻,脉弦,属风痰阻络证,治疗配穴选风池、丰隆。风池为足少阳胆经与阳维脉之交会穴,能疏风清热、通利官窍,不管是对内风还是外风均具有较好的疏散作用,与丰隆穴相合,二者共起疏风化痰之功。“阳主动,阴主静”“阳化气,阴成形”,阳气是人体内具有温煦、推动、兴奋、升腾与发散等作用趋向的极细微物质和能量,具有温热、兴奋的特性。两案中患者均伴有偏身瘫痪,在治疗此类患者时常选取患肢阳经腧穴予以针刺,以达到振阳导气目的。同时,在针对脑卒中后患者局部经气不利,多有瘀血阻滞的特点,点刺金津、玉液放血以达到“菀陈则除之”的目的。此外,本类患者长期忍受疾病折磨,不仅加重了家庭负担,还饱受精神压力,在治疗过程中还需注重患者精神调控,将治病与治神相结合,治疗后患者应坚持适合自身的主动锻炼,家庭成员应给予更多的被动运动。并在日常生活中多与患者进行沟通与交流,共奏启窍利咽之效。