9月以来,“中招”肺炎支原体的案例在网上屡见不鲜。一项监测研究发现,从今年3月开始,丹麦、瑞典等国家已监测到肺炎支原体感染的上升趋势。
是什么决定了肺炎支原体“大年”的间隔流行?支原体的耐药基因会一直遗传吗?困扰儿童的耐药问题是否有解决之道?
近日,新京报记者采访了北京朝阳医院感染和临床微生物科副主任医师尹玉东,对上述问题进行释疑。
北京朝阳医院感染和临床微生物科副主任医师尹玉东。受访者供图
今年肺炎支原体感染高峰可能延长
新京报:为什么今年出现了肺炎支原体感染暴发?
尹玉东:肺炎支原体本身就有间隔流行的特点,在沉寂了3年后,随着世界范围内针对新冠疫情的防疫规定逐步解除,今年秋天,我国甚至全球范围内暴发肺炎支原体感染并不意外。
一项全球23个国家和地区参与的肺炎支原体前瞻性监测研究发现,2022年4月到12月,全球范围内,肺炎支原体抗体和核酸检测阳性率始终处于较低水平,多个国家地区阳性数字为0。从2023年3月开始,丹麦、瑞典、新加坡等多个国家已经监测到肺炎支原体感染病例有逐渐上升的趋势。有学者预测,2023年欧洲将出现支原体感染高峰,在过去几年中从未感染过肺炎支原体的5岁以下儿童将是这一波肺炎支原体感染的主要受累人群。
新京报:往年的流行情况是怎样的?
尹玉东:肺炎支原体在新冠大流行之前是呼吸道感染的常见原因。大约每4-7年会出现一次大流行,2-3年有一次小的流行。首都儿科研究所附属儿童医院的一项研究显示,自2016年至2019年新冠疫情暴发前的4年中,以呼吸道感染就诊的儿童患者,肺炎支原体IgM阳性率一直保持在10%以上,其中2019年最高,达到17.59%。
深圳市儿童医院的一项研究有相似的结果。研究者发现,2019年该院曾监测到一次支原体暴发感染,该年度急性呼吸道就诊的儿童患者中支原体PCR方法检测阳性率最高达到40%。但2020和2021年新冠疫情暴发后,该数据急剧下降,维持在1%左右的水平。
新京报:支原体“大年”高峰一般持续多久?今年会流行到什么时候?
尹玉东:肺炎支原体感染的发病与气温、湿度有一定相关性。支原体适宜的生存温度在5℃-30℃,10℃-25℃为最佳。在北京,支原体感染往往从8月底开始,9月到11月是高峰期。进入深冬后,天气过于寒冷干燥,支原体生存会受到限制。另外,来自微生物界中流感等其他病毒带来的竞争关系,也会限制支原体的传播和发病。
今年可能和往年不一样,过去几年感染支原体的患者太少,发病高峰有出现延长的可能。具体什么时候结束,需要疾控部门和有条件的医院进行持续的监测加以确定。
新京报:临床有看到曲线下来吗?
尹玉东:今年支原体暴发主要在儿科多一点,成人也有病例,但变化不明显,成人对支原体免疫力较强,药物选择多,治疗效果也更好。我们是综合医院,没有观察到很明显的高峰,相比起来流感反而更多一些。
新京报:今年秋冬季还有哪些病原体值得关注?
尹玉东:从成人门诊看,目前主要是甲流和新冠,从来没有阳过或者只是一阳的群体需要提高警惕。
支原体亚型切换、免疫屏障减弱,促成流行“大小年”
新京报:为什么肺炎支原体流行会有大小年?
尹玉东:支原体的大小年流行取决于很多因素,其中主要的是肺炎支原体不同亚型交替感染的原因,另外也受到群体免疫屏障以及不同病原体竞争等多种因素影响。
就像新冠病毒有德尔塔、奥密克戎,流感有甲流、乙流一样,肺炎支原体也有型别区分,主要是I型和II型。一种病原微生物的内部存在竞争关系,今年流行的是I型,那么几年后流行的可能就是II型。德国的一项研究发现,1988年支原体暴发流行是II型肺炎支原体感染导致的,1992/1993年再次暴发感染时就变成了I型肺炎支原体,1998年再次切换成II型支原体暴发流行。
人群的免疫屏障构建和减弱的过程也和支原体流行周期有关。首先,人体在上一次流行中,针对其中一种亚型构建的免疫力,对预防另一种亚型的防御功能是不足的;其次,人体对某一次肺炎支原体感染所产生的抗体是有一定时限的。国外有研究显示,5-14岁儿童感染肺炎支原体后,产生的抗体在感染1年后开始逐渐下降,5年后就逐渐消失了。成年人和5岁以下儿童感染支原体后抗体的维持时间会更长一些,最长可持续到8年以上,但浓度也是递减的。
把视野放大,在自然界里,很多不同的微生物之间同样有竞争关系。不管是病毒还是细菌,他们想要侵入人体造成呼吸系统感染,都要和呼吸道上皮细胞结合,如果同时有不同的病原体入侵,它们首先会竞争结合位点,相当于“抢地盘”。如果都进到细胞里,就竞争人体营养,产生一些代谢物质去抑制对方。换言之,假设甲流流行,可能会抑制支原体传播,当新冠暴发,其他的呼吸道病原体可能会受到抑制。所以一种病原体流行程度的高低,受到多种因素的作用,比较复杂。
肺炎支原体耐药不是新问题
新京报:今年临床上耐药问题严重,很多孩子用药效果不佳。支原体是怎么变得耐药的?
尹玉东:基因突变是生物自我保护和进化的方式,遇到危险了就进行基因改变来抵御威胁,支原体也一样。
当支原体发现大环内酯类抗生素对自己产生了威胁,它也会设法解决。它的基因中,有些点位和药物结合力很强,那么改变这些点位,让药物不能与其结合,就补上了这个漏洞。
肺炎支原体对大环内酯类抗生素产生耐药,常见的基因突变包括A2063G、A2064G等。除部分欧洲国家外,大多数国家和地区(包括我国)的支原体耐药主要受A2063G点突变影响。
新京报:耐药的基因会一直保留下去吗?
尹玉东:已经保留了几十年了。肺炎支原体对大环内酯类耐药不是新现象,最早从2000年就在日本被发现,然后逐渐增加。我国是全球肺炎支原体对大环内酯耐药率最高的国家,在成人患者中这一比例达到60%~70%,儿童患者超过80%。耐药一直是影响支原体治疗效果的主要原因,只是今年引起了外界的广泛关注。
新京报:为什么我们的耐药问题比较严重?
尹玉东:部分肺炎支原体对大环内酯类抗生素产生耐药。由于大环内酯类药物,比如阿奇霉素,它的安全性较高,副作用少,出现过敏反应的几率很低,因此一直是临床医生比较青睐使用的抗生素,整体处方量非常大。而同一种药物用得越多,耐药的问题就越更突出。
另外,耐药性的播散也和人口密度、地域因素等有一定关系。
新京报:从长期看,如何控制病原体耐药问题?
尹玉东:大环内酯类抗生素耐药给支原体的治疗,特别是8岁以下儿童的治疗带来很大困难。应该采取多种措施加以遏制,不然会出现儿童患者无药可用的局面。
首先要加强合理用药,通过培训和监督措施,使临床医生意识到耐药的形势和危害,学会合理使用抗生素。目前我国已经采取了很多措施,包括有些医院已经把阿奇霉素列为了限制级用药,只有主治医师以上级别的医生可以开具处方;各级医学会也做了很多工作,普及抗生素合理使用的知识。
其次,有研究表明,长效大环内酯类药物,如阿奇霉素的使用和耐药性的产生关系更大,轮换性使用短效大环内酯类药物,比如红霉素,也许是一个可能的解决思路。不论怎样,这都将是一个长期的过程。
新京报:如果想进一步控制耐药,成人用药是否也应调整?
尹玉东:我们对成人的处方已在调整,临床中诊断支原体,为了避免耐药带来治疗失败,尽快缓解患者症状,一般会使用莫西沙星、左氧氟沙星、多西环素等。不过不同的医院情况不一样。
新京报记者 戴轩
编辑 白爽 校对 李立军
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