健康有道

跳动的心脏对于心脏外科来说是否是最大的挑战？

答：是的。我们其他的外科在做手术的过程中，器官的功能都可以暂时停止。比如说做骨科的手术，膝关节当时是不需要活动的；做胃肠的手术，患者当时也是不需要吃东西的。只有心脏，它一秒都不能停止，它是供应着全身所有脏器生命维系的一个最根本的器官。所以要给它做手术，就要保证它的功能不能有一刻的停止，这是最大的挑战。

对跳动的心脏做手术，如何保证准确性？为了解决这一难题，医生们做了什么？

答：在心脏外科的发展历程中，不得不提的一个巨大成就就是体外循环技术。有了体外循环技术，我们可以暂时把人的血液引到体外，用这个机器在相对短的一段时间里代替心脏的工作，从而让心脏停止跳动、静止下来，完成一些在心脏内部的复杂操作。体外循环技术对于心脏手术来说是一个革命性的技术。

当然随着心脏外科的进一步发展，我们又换了一个思路。现在我们除了体外循环技术，也可以在心脏跳动的情况下去完成很多手术。例如我们常说的“搭桥手术”，已经发展出了“不停跳搭桥”。通过一个小小的稳定器，让心脏的局部跳动减弱，这样医生就可以在局部完成一些操作。

既然体外循环技术能让心脏静止“变乖”，为什么还要去追求“不停跳”呢？

答：体外循环虽然给医生提供了一个安静无血的环境，可以让医生很踏实地去做手术。但是就体外循环的过程本身来讲，对人体还是有一定创伤的，尤其是对于一些高龄、有合并症的病人，有时体外循环产生的创伤可能会引发一些并发症。随着我们现在面临的病人群体越来越老龄化，合并症的问题越来越多。为了在有效安全完成手术的同时，把对患者的创伤降到最低，心脏外科发展出了很多新的技术，在心脏“不停跳”的状态下实现对于疾病的治疗。

心脏外科手术，“微创”才是最好的？

答：实际上，所有“微创”的前提应该是实现对手术效果达到100%的满意，我们不能为了追求切口小和“不停跳”而降低手术的标准。如果能达到手术效果，那么微创一定是对患者更有利的。

但不同的患者病情是不一样的。有些患者的病情可以在微创条件下实现完美的手术，那么我们就推荐患者去做微创手术；也有一些患者病情比较复杂，或者说患者自身的条件比较特殊。如果去选择微创，反而很可能会增加手术的风险，或者说是降低手术的效果。这时候我们认为权衡利弊，选择传统的手术可能是更合适的。无论选择哪一种手术形式，医生永远是把患者的利益放在首位，是综合了各种情况以后才提供的方案，而不用一味追求切口的大小。

目前比较常见的心脏外科手术是怎么做的呢？切口又有何不同？

答：首先，我们传统的开放式手术其实就是正中开胸手术。一般会打开一些胸骨，当胸骨向两边撑开的时候，就可以看到位于胸骨正后方的心脏，在这种传统的切口显露下，医生基本上可以完成现在心外科各类手术，包括先心病的矫治、冠脉搭桥、瓣膜的替换修复，以及大血管手术等等。

而现在的微创手术其实包括了很多种的切口类型。一种是把切口缩小，例如胸骨不完全劈开，只劈开一半，这就是我们叫胸骨上段的或者下段的切口，相对传统手术切口缩小了一半，稳定性也更好，这样的手术可以完成很多小切口的搭桥和瓣膜的置换手术；还有一些就是将切口转到肋间、转到侧面，从肋骨的间隙里面作为入路。这样的好处是它不会切断骨头，只是从间隙进去，那么患者的恢复速度会相对更快一些。包括左侧肋间的切口和右侧肋间的切口；还有一种目前可以把切口做到最小的腔镜手术，我们通过腔镜的方法。一般来说只需通过2到3厘米的小孔，将腔镜伸到胸腔里面去，就可以完成一些手术。但是，由于腔镜手术是通过器械完成，它的精细度相对来说是有限度的。所以一些复杂的手术，包括搭桥的手术，还是不推荐通过腔镜的手术方法来完成的；最后还有更先进的就是我们现在的机器人手术。机器人手术其实与腔镜手术类似，但它的机械臂的稳定性比人手持器械要更稳定，这样反而可以完成更多的精细操作。

手术切口从大到小不是截然而分的，它是逐步地去缩小。不同的手术形式适应的病种类型、病人的群体也是完全不一样的。在这些切口里头，没有哪个切口是必然优于另外一个的，我们一定是要结合患者的病情、年龄、全身的条件等，去选择一个合适的切口和手术方案。

针对目前心脏外科治疗的各种疾病，手术怎样分类？

答：就心脏外科来讲，实际上涵盖跟心脏有关的疾病大概可以分为先天性心脏病、冠心病和结构性心脏病三大类。

是不是所有的先心病一定要动手术？

答：其实先心病有一些是简单的先心病，所谓简单的就是比较轻微的，比如说很小的房间隔缺损、室间隔缺损。这类先心病，其实家长不需太过焦虑，很多在孩子成长的过程中是有自然闭合的可能的。一般类似情况我们会建议患儿略作等待，如果能够闭合，那么就避免手术治疗；当然还有一些是相对比较大的缺损，或者是一些复杂的先心病。这些先心病还是应该尽早治疗，因为如果疾病太过于复杂，在患儿的成长过程中，它会严重影响患儿的发育，甚至可能会导致患儿的夭折。当然，随着技术的发展，现在基本95%以上的先心病都可以得到不同程度的治疗。所以即使发现了先天性心脏病，也不是世界末日。而且目前心外科手术的年龄已经完全没有限制了，甚至可以实现为刚刚出生的婴儿做体外循环手术。

冠心病，到底是做支架好还是做搭桥好？

答：从治疗效果上来讲，这两种手术治疗效果其实已经不相伯仲了，只是他们治疗的病人的群体有所差别。

介入技术的优势是不开刀、创伤小，但其面临的劣势就是它能处理的病变类型是相对有限的。比如弥漫性的病变、多处狭窄以及有一些闭塞性的病变导致血管已经完全堵塞了，支架可能就无法过去。还有一些钙化性的病变，血管壁很硬，支架也可能无法撑起来。而就搭桥手术来讲，它的特点就是它适用于全路况，没有禁忌，可以解决所有的复杂病变。但是相对来讲创伤会比介入支架大。

选择支架还是选择搭桥，其实还是取决于病变类型。如果说支架可以完美解决这个病变，我们一定是选择创伤小的，让患者更加的舒适，创伤更小。但是针对支架无法彻底解决的弥漫性病变、钙化性病变以及闭塞性病变等，还是应该是选择搭桥手术。

除了支架和搭桥，在冠心病的病程当中，还有可能会面临怎样的心外科手术呢？

答：例如说冠心病没有得到及时的治疗，发生了心肌梗死，特别是大面积的心肌梗死，紧接着就会带来很多心梗的并发症，包括瓣膜的反流、室壁瘤的形成、心功能的下降等。如果是单纯的反流，可能需要做瓣膜的置换或者修复，而如果是室壁瘤，则需要切除，最麻烦的可能就是心梗的面积太大，患者的心脏功能已经非常差了，导致终末期的心脏病：心衰。那么就需要采用心脏辅助和心脏移植这样终极的手段来治疗。

什么叫心脏辅助？

答：心脏辅助也叫“人工心脏”，可以说是心外科目前最前沿的技术。它是通过在患者左心室的心尖部植入一个非常小的磁悬浮的泵，将心脏里的血液抽吸出来，再打到主动脉里，在一定程度上代替心脏的工作。目前我国自主研发的全世界最小、最先进的磁悬浮泵，已经商品化并应用在患者的体内，并且取得了非常好的效果。这也是我国在自主研发领域取得的巨大突破。

什么时候用心脏辅助，什么时候用心脏移植呢？

答：这两者都是用于解决患者的心脏无法彻底无法正常工作时的方法。其实在心脏辅助技术出现之前，心脏移植是心外科医生们治疗终末期心衰的方法。但是心脏移植它有两个先天的限制，一是供体的来源，捐献数量和等待供体的患者数量之间存在着无法弥补的差距；二是移植的心脏，会存在排异，患者需要终身吃抗排异的药物。

人工心脏的好处之一在于它是由机械生产，没有数量限制；其次是植入体内以后，患者只需要吃少剂量的抗凝药物。当然目前人工心脏技术也存在一些限制，例如电池需连到体外，并且不断地更换。相信人工心脏在未来可以更加地小型化，甚至解决电池方面的限制，最终能够部分甚至全部替代移植的技术。

瓣膜类心脏病手术如何做？

答：瓣膜性的疾病其实也叫结构性心脏病，也就是心脏里面的结构出了问题，也是心脏外科要处理的一大类疾病，这个学科是心脏外科最有活力，发展最快的一个学科。近几年随着以介入瓣膜TAVR技术为代表的一系列的介入和腔内治疗技术的发展，这类病很多患者都可以通过不开胸、心脏不停跳的介入方法来完成。

现在的TAVR技术，可以通过患者的股动脉的微创穿刺，也就是在大腿根这个地方，做一个穿刺，通过股动脉的输送器将胶囊那么大的一个介入的瓣膜输送到心脏里面，到达主动脉瓣位，然后在瓣位释放，这样就可以替换掉原来的瓣膜。