表脉是指主病在表位或温病卫分。取表脉用手指轻取即得。根据具体脉象,讨论病机及治法如下:
浮脉,是当手指轻轻地按在寸口时,即觉出脉搏的跳动。辨认浮脉的关键是「按之不足,举之有余」。
把脉方法:
①切脉时先浮取,即把手轻轻放在寸口皮肤上即得,
②然后加力中取,脉搏的力量明显减轻,
③再加力按取时则指下感觉模糊不清,
④然后将手指压力减小,由按取恢复到中取,脉搏力量略增,再由中取改为浮取,将手指轻轻按在寸口,则脉搏的力量就明显加增。
过程好像是「水漂木」的样子,即把木块放在水里,浮在水面,随水漂流,可是只要你的手稍用力一按,则沉没于水中,若手指压力渐减,则水中之木就逐渐显露,木块的浮力有上顶之感,减其手指压力,木块就明显浮出水面,这就形象地描绘了浮脉的举之有余与按之不足。
浮脉是表病的代表性脉象,但还必须根据兼脉的形象再定疾病的种类。
经典描述
《伤寒论·辨太阳病脉证并治上》:「太阳之为病,脉浮、头项强痛而恶寒。」这是说明伤寒太阳病邪在表,故出现脉浮、头痛、项强、恶寒。有表证表脉,治疗应当解表。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》:「脉浮者病在表,可发汗,宜麻黄汤。」这是说明伤寒未经发汗与泄下,邪在表,且表气尚实,故用麻黄汤解表,使汗出表解则愈。
《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》:「男子面色薄者,主渴及亡血,卒喘悸,脉浮者,里虚也。」这是说明在虚劳不足之病人,如见浮脉,是阴损及阳,为恶候。阴血实质虚损至极,阳气外越,故脉反呈浮象,面色白无华,肾虚气不归元,虚阳浮越于上,所以说浮脉又主里虚。
《濒湖脉学》记载:「浮散劳极」,就是这个意思。这说明只注意主脉还不能进行准确的辨证,还必须注意兼脉和证。
浮脉所主疾病
浮脉主表,凡属外邪侵袭肌表,脉象一般总要出现或多或少的浮象,再挟有其他原因,则出现兼脉。
因人体卫气有捍卫肌表的功能,邪犯肌表,正邪相争于肌表,所以脉搏的反应是浮象。
浮而有力,说明表实,浮而无力是为表虚,必须印证临床见证。
表实多有发热、恶寒、头痛等症。
若属体虚的病人,血虚已极或气虚太甚,虽有浮象,但脉多无力,必须仔细查清。
浮脉兼脉所主疾病与治疗思路详解
1. 浮兼迟
(1)浮迟是按之不足,举之有余,其至数只三至者。这多为表气受寒邪所侵袭,若没有其他的脉象,多是表气为寒凉而伤所导致的疾病。可以用辛温疏表的药物进行温寒疏散以解表邪。
(2)浮迟沉取弦滑者。在浮迟的基础上,再加上一个兼脉,那就不一定是表寒证了。如浮迟而中取或沉取有弦滑之象,这就不能说是单纯表寒,很可能热郁于内,表气不疏,肺气受阻,气机不调,三焦不利。治疗可考虑先治内部郁热,俟郁热解,肺气开,三焦利,脉象即可由浮迟而恢复为正常脉象。
(3)浮迟而沉取虚弱无力者。若舌胖滑润液多,这说明中气多虚,阳本不足,又有表寒外侵,面色白略浮,当以甘温补益中气兼温散寒邪为主,并佐以辛温疏解方法。
(4)浮迟而按之结滞,沉取弦滑有力者。此属痰滞气机,郁热闭遏于内,或为痰热交阻于经络,绝非表寒,实为里热,切不可用温中解表,也不可用甘温益气。结合舌、色、证等,当从解郁、化痰、破结、导滞、通络,兼折其热入手。待郁解痰化则脉搏正常。
2. 浮兼洪
《金匮要略·水气病脉证并治》:「脉浮而洪,浮则为风,洪则主气,风气相搏,风强则为隐疹,身体作痒,痒为泄风,久为痂癞;气强则为水,难以俯仰,风气相击,身体洪肿,汗出乃愈。」
李时珍在《濒湖脉学》中说:「浮洪虚热。」
(1)浮兼洪是按之不足,举之有余,并来盛去衰者。这是假热真虚象征。暑热伤气,气短汗多,津气两衰,势将虚脱,若两目无神,汗出且凉,急以参附汤抢救,特当注意。
(2)浮兼洪按之较有力者。这是内热尚重,由热迫汗,正气初衰,既有实火内热,而又有不足的另一面。若两目有神,口干渴饮,仍当先清气热,酌用甘寒益气方法。
(3)浮洪而按之无力,汗出面垢,两目无神,气促且短者。此暑伤元气,气津大伤,心慌头晕,汗出如油,气促喘满,势将虚脱,急当益气固脱,以防不测。
3. 浮兼数
李时珍在《濒湖脉学》中说:「浮数风热。」
(1)浮数表现为在表的部位有热,早期多在卫分,晚期就要入于营血。若是风热入营血,皮肤多红、痒,或有隐疹,或生荨麻疹、斑丘疹等。治之当从清风热入手。
(2)浮数按之濡软,沉取力弱者。此为风热在表,内有不足,或风热在表,湿蕴于内,二者鉴别,当验之于舌,气虚者舌必胖、嫩、滑润而质淡;内蕴湿邪者,则舌白滑腻,中脘堵满。治疗时,风热在表,当疏散风热;湿阻中焦时,宜化湿和胃。若确为中阳不足,下肢浮肿,必宜益气补中为本,兼有风湿时,可酌情佐用清化风湿之法。
(3)若在浮数的基础上,中取或沉取兼有弦滑小细数者。弦则为郁,细为血虚,滑脉主痰,小乃阴伤,数为阴虚内热。此为风热在表,血虚阴伤,阴虚肝热,且有痰热郁结,必须先清肝热而化痰浊,和阴分,以养血为本。风热在表时,酌加散风热之品,务求肝热减,阴分和,则风热之邪易去也。
(4)浮数之脉是属风热在表,若中取或沉取弦实且有力,舌苔老黄垢厚者。此确是里热,积滞食火互阻不化,当以泄化积滞为主,佐用清风热方法。
4. 浮兼紧
《濒湖脉学》记载:「浮紧风寒。」
《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》:「太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。」这说明浮紧脉是表气受风寒外束的脉象,如有内热挟杂,就必有烦躁等热证兼见,脉必按之有力。治疗就要既解风寒,又兼散热。
(1)浮取紧象,按之或中取或沉取则滑而有力,舌质红、口干,甚则烦躁者。这时还要看是以热郁为主,还是以表闭为主。若属因表闭而热郁者,先用辛温解表以开表闭。若表解热郁减轻,再行清里热,或用河间两解方法。若是热郁为主可先治热郁。一定得诊断清楚,表闭与热郁孰多孰少,以何者为主,不可诊错,否则疗效不好。除看准脉象外,必须参考舌、色、证,力求辨证准确。
(2)浮紧之脉,按之两关弦滑有力者。此为表闭而内有痰滞,若舌苔黄厚,舌质偏红,则病以内有食滞蕴热为主,在热郁食滞的基础上又感风寒,必须解风寒、清滞热,两法同用。
(3)浮紧而按之虚弱者。此中阳不足为本,表受风寒是标,虽身疼痛、恶寒,但面色苍白、四肢逆冷、舌白淡润,治疗必须益气补中,温阳祛寒,先治其本。俟气益寒散,再用辛温以解除表邪,不可以单一解表,也不可专事益气也。
(4)浮紧而两尺沉弱无力者。此属素体下元不足,或久泄脾肾阳虚,下元虚冷,又感新凉外束,必须先以甘辛温,既外解风寒又温经助阳,或佐用益气温补命门之法。方如麻黄附子细辛汤之类。
5. 浮兼缓
《濒湖脉学》记载:「浮缓风虚」,正气不足,表气受邪,是风虚证。
(1)浮缓而濡软按之无力者。此属表气不足,正气又虚,若有风邪中人,必有微恶风等症,当以桂枝汤辛温解肌方法以调和营卫。如中阳不足,气分又虚,舌必胖而气短,可用益气补中方法。
(2)浮缓而濡,且沉取有弱结之象者。这种脉是按之不足,举之有余并缓和濡软,近似常脉,此确为偏不足之脉,然真虚真实仍需看兼脉兼症。今脉形按之弱有结止,这是属于正气不足,心阳衰微之象,必兼见舌胖嫩、滑腻而液多,就要从扶正入手。
(3)浮缓而沉取弦细略有力者。此乃在表气不足、风邪外受的基础上,又有血虚阴伤,从「略有力」来看,说明阴不足而阳偏有余,甚则或有热象,如舌瘦舌红且干,在症状上明显口渴,则应从偏热方面考虑治疗。
(4)浮缓而沉取弦细滑有力,两关明显者。这种脉象当属风邪留恋,表气又虚,血虚阴伤,已渐化热,如舌苔黄略厚,为又有食滞不去,此时当用消导方法。
6. 浮兼虚
《濒湖脉学》记载:「浮虚主伤暑」。
浮虚是表气不足,阳气又虚,伤暑是符合这种脉象的。凡气分大虚,表阳不足时也能出现此脉。
(1)浮虚而带弦细者。这种脉与革脉接近,也可以说是革脉的早期。因为浮虚在阳位,浮取即见,说明病在气分。弦乃肝经之脉,主郁,又主血虚,本来血分病其脉当在沉位出现,如弦脉出现在阳位(浮),就说明血虚已极。当在阴位(沉取所得),今反现于阳位(浮取所得),主病势加重,此为血虚已极,气分又衰。当结合舌、证详细辨认为妥。决不可单纯地认为是气虚证。
(2)浮虚而沉取弦细者。此以气分不足为本,血虚肝郁是标,若沉取弦细而有力,可为肝郁又已化热,当先考虑泄其热,后议养血,再行益气。决不可单用或过用苦寒、泄化、攻瘀而忘记浮虚脉是阳不足。
(3)浮虚而沉取弦细滑略数者。此为表阳不足,血虚阴伤,寒热化火,或血失涵养,肝经郁热。根据有力与无力,再考虑以养血育阴为主,还是以和阴泄热为主。一定要参考舌、色、证等其他情况。
(4)浮虚而按之中空似芤形者。此乃暴然失血之后气分大衰,面色苍白,或可能暴脱在即,当以大剂益气止血之剂为主。如参附汤、独参汤等。
7. 浮兼芤
《濒湖脉学》认为:「浮芤主失血。」
浮芤之象是芤脉见于浮位。芤脉主暴失血,因血液暴然从血管外出,血管突然空虚所致。芤脉一般多见于中取,若气虚极时,则芤形且濡软而逐渐转为浮位。这说明失血早期为热迫而后期即为气分渐虚。
(1)浮芤而按之滑数者。芤脉多见于中取,若气虚重时成为浮芤,若血热挟有痰火,脉象在沉取时即见滑数,此时可能热多,或以火热为主,与出血偏多时在浮位即见到芤脉者不同。治疗时当以清血热、泄痰火为主,俟虚象露再逐渐转为补正。
(2)浮芤而按之虚软无力者。此多是大失血后气分过虚。若舌淡苔白滑润者可用益气固本为主,防其脱变,方如参附汤,独参汤,或人参汤送三七粉。也可用鲜田三七三两打汁,人参汤送下,若舌红口干心烦时,改用西洋参汤(或粉)送三七粉。
(3)浮芤而按之洪滑数沉取有力者。此热迫血液妄行,初期暴吐血,正气未衰,热郁于内,舌红口干,溲黄便结,当以先清血热为主,俟热清血止再议补正。可用鲜茅根二两、鲜石斛二两、鲜梨一两、鲜藕二两、鲜荸荠一两、鲜生地二两、鲜沙参一两、鲜麦门冬六钱共洗净打汁,兑入西洋参粉一钱至三钱,徐徐饮之。或加用三七粉三厘、醋大黄粉三厘研细末,分三次冲服或送下。
(4)浮芤而按之细小滑数者。此系热郁化火,阴分早伤,舌瘦干红,津液不足,尖部红刺甚多,此属火热妄行,迫血外溢,急当用降逆凉营止血方法。如:苏子三钱、生地黄一两半、丹皮三钱、白芍四钱半、沙参四钱半、犀角粉三厘(或用广角粉六厘、醋大黄粉三厘),分两次冲服。
8. 浮兼细
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云:「太阳病十日已去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸胁痛者,与小柴胡汤;脉但浮者与麻黄汤。」
李时珍说:「浮而柔细方为濡(软)」,在此处所说的柔细,比较难解。
柔与软濡近似,均属气虚、湿郁、阳气不足,或因湿阻气机,阳气不畅。夫细为阴伤血少之脉,既为细则决不可濡,细为线状,濡属片形,不可不知。李时珍所说之细乃形容无力之意,非细如线之脉也。
浮是指部位,轻手即得,病在表分;细为阴伤血少,是血虚阴分不足之象。浮细的解释是在表位,而血虚阴分又伤也。所谓之柔细是阴伤而力量不足,不是柔细并见,而是以柔细来形容力量不足也。
(1)浮细而按之虚软无力者。这是说明素体气血俱虚,又有表邪不解,阴分大伤,可用疏表而不伤阴的方法。若舌胖腻而中气大虚时,必喘满汗出,心慌悸动,治疗当以益气补中方法。
(2)浮细而带有弦象,脉形似革者。此血虚已极,阴伤而肝失涵养。血分证本应在沉位取脉,今细弦之象出在浮位,确为血虚阴伤已极,故脉象从沉位而变为浮位。治疗必须仍以养血育阴为主。若阳虚较重时,可用甘温益气之品。辨证根据以舌、色、证为主,若舌形偏胖,舌质偏淡,舌体偏嫩,有津液,甚则滑润,则说明病已偏于阳不足。
(3)浮细而按之濡软无力者,说明阴伤已极,阳气也衰。细脉当见沉位,今反见浮位,是阴伤已极;濡软当见浮位,今反见沉位,为阳气也衰,仍当参考舌、色、证等,再行细辨。
9. 浮兼涩
李时珍说:「涩缘血少或伤精,反胃亡阳汗雨淋,寒湿入营为血痹,女人非孕即无经」。
浮涩之脉,出现在浮位,也就是阳位。此为血少寒凝,络脉失养的脉象,这种脉象的出现,说明血虚气分滞涩,是阳气不得通畅的结果。
(1)浮涩而按之弦细无力者。血虚络脉失养,经络不通,涩脉本当见于沉位,今沉取弦细是血虚失养之脉,若血虚逐渐伤阳致阳气不足,即为气虚为主,脉象即浮涩而沉取弦细无力,当益气养血并进。
(2)浮涩而按之细小弦数者。涩为血少精伤之脉,本当见于中取或沉取,今反见浮涩,是血虚已重,气分也衰。按之细小弦数,是血虚阴伤,虚热较重,当以养血育阴为主,兼泄虚热。
(3)浮涩而按之虚濡且弱者。阳虚气弱,血少络脉失养,故见浮涩之脉,今按之虚濡且弱,是为气虚阳也不足,当以益气补阳为务,若舌胖润滑腻嫩,可用芪、附、参、术,以益气升阳。
(4)浮涩而按之迟缓力弱者。浮涩是血虚精少,阳虚气衰。按之迟缓力弱,尺部尤甚,这说明本质虚寒命火不足。治疗必用参、附、芪、桂,甚则加用鹿茸、鹿角、乌头之类。
10. 浮兼滑
李时珍认为:「浮滑风痰。」
浮滑的脉象,一般认为是风痰之类疾患所致。浮脉主表,滑则主痰,在表之邪未解,则痰阻不化,治之当用祛风化痰方法。
(1)浮滑而濡缓按之力弱者。在浮位见滑象,确属风痰;中取濡软而缓慢,又近湿郁之征,舌苔必白滑腻。脉沉取力弱,说明阳气不足,若舌胖嫩,确是气虚阳衰,可用益气助阳之品。
(2)浮滑按之弦实有力者。风痰之脉,必见浮滑,若按之弦实有力,说明痰热挟滞内阻,舌苔必厚黄且干,大便秘结,治宜清风痰化积滞,兼泄痰火。
(3)浮滑而沉取弦滑数有力者。浮滑为风痰之象,沉取弦滑数有力,说明内有痰火郁热。上条是实为主,本条乃热为主。上条在治疗时,当以泄化通腑,本条以泄痰火为主。上条舌必黄厚,本条舌绛红且干,临证以此分辨之。
(4)浮滑而按之虚弱,尺部尤甚者。这种脉说明阳虚气弱,下元不足,外有风痰。治疗时,当以本虚为主,参考舌、色、证进行辨证治疗。用药以温命火、益中气、填补下元为主,稍佐祛风痰之品。
11. 浮兼弱
浮脉主表,弱乃软之沉者,寸弱阳虚,尺弱阴虚,关弱胃虚。浮与弱脉并见,说明阳虚气弱并有表邪,故张仲景主张用桂枝汤之辛温解肌方法。
(1)浮弱而重手按之似无者。浮位而见弱脉,说明阳气微弱,肺气早虚,且有表邪;然重手按之似无,乃气虚已极,中阳又弱,可用甘温解肌益气为治。
(2)浮弱而中取迟缓者。此中阳不足,气分早虚,阳虚则寒,表气又衰。当以益气为主,俟中气复,表气足,再行温阳益气,补其不足。
(3)浮弱而沉取弦细小数者。此表气不足,肺气又虚,风邪未解;然素体血虚阴伤,甚则内有郁热,观舌象如舌瘦质红且干时,当以先顾其阴,再折其热,少佐益气。
(4)浮弱而两关小滑者。此为肺气不足,风邪留恋,表证尚在,然胃中停滞,运化欠佳;若舌白腻厚而胖嫩者,当以辛温解肌,甘温益气,少佐消导。以桂枝汤加枳术丸化裁。
12. 浮兼散
李时珍认为:「浮散劳极。」
浮是指脉在浮位,散是称脉象搏动极不整齐,虚大无伦(是指心脏搏动没有规律,多为循环即将衰亡的前期)。所说的劳极,是指虚劳损伤等一类疾病,或极度衰微的阶段。这种脉平时是见不到的,久虚病人,如见到此脉,当即刻抢救以免虚脱衰亡也。可用独参汤、参附汤、生脉饮之类。
(1)浮兼散,按之虚大无伦,沉取若无者。此是气虚已极,阳气衰竭,急以益气抢救。
(2)浮兼散,按之细弦,沉取弦细如丝者。此是阴虚已极,阳气将亡也。亦当急予抢救。
13. 浮兼大
浮在阳位,大乃病进,说明阴精虚损,阳气不秘,浮越于外,故脉来浮大而按之无力,两足酸软,步履难艰,是虚劳已极,比较难治。