非计划二次手术管理制度

——基于2022医疗机构手术分级管理办法

导语：根据《医疗机构手术分级管理办法》第二十四条规定，对于四级手术发生非计划二次手术，应当在发生后3日内组织全科讨论，讨论结果向本机构医疗质量管理委员会报告，同时按照不良事件管理有关规定向卫生健康行政部门报告。《医疗机构手术分级管理办法》和《国家卫生健康委办公厅关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知》均将“非计划二次手术率”作为质量安全指标。《医疗质量安全核心制度要点》“六、疑难病例讨论制度”要求医疗机构及临床科室将“非计划再次手术”纳入疑难病例的范围。《三级医院评审标准（2022年版）》将“手术患者术后48小时/31天内非预期重返手术室再次手术率”纳入医院质量指标。《关于开展全面提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》也将“非计划重返手术室再手术率”作为评估指标之一。为此，杏林职苑特编制《非计划二次手术管理制度》，以供医院医务管理部门和手术科室参考。

目录

一、总则

二、非计划二次手术分类

三、非计划二次手术的术前讨论和报告

四、非计划二次手术的术后讨论和报告

五、非计划二次手术的质控管理

六、附则

附件1：非计划二次手术申报表

附件2：非计划二次手术报告表（手术室用）

附件3：非计划二次手术登记表

附件4：非计划二次手术评估表

附件5：非计划二次手术汇总表

附件6：非计划二次手术流程图

一、总则

1.目的

为提高手术的安全性，预防和减少非计划二次手术的发生，降低医疗风险。

2.定义

非计划二次手术：是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术[定义来源：《国家卫生健康委办公厅关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知》（国卫办医政函〔2023〕107号）]。

不同政策文件中所称“非计划再次手术”、“非计划重返手术室再手术”、“非预期重返手术室再手术”与“非计划二次手术”是同一个概念的不同表述，其含义相同。

本制度所称手术室，包含介入室、内镜室。

3.适用范围

适用于本院发生的非计划二次手术管理，不包括因治疗或诊断需要而预设的序贯手术的管理。

二、非计划二次手术分类

1.按产生原因分类

（1）医源性非计划二次手术，是指手术或特殊诊疗操作造成严重并发症必须施行再次手术。

（2）非医源性非计划二次手术，指由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

2.按手术分级分类

（1）一级手术非计划二次手术。

（2）二级手术非计划二次手术。

（3）三级手术非计划二次手术。

（4）四级手术非计划二次手术。

三、非计划二次手术的术前讨论和报告

（一）非计划二次手术术前讨论

本专栏《手术分级管理必备制度汇编》包括2022版《医疗机构手术分级管理办法》要求编制的各项制度，规范、实用。欢迎将本专栏加入书架收藏。