四川南充明年起实施职工基本医保“门诊共济”：门诊费用可报销、家庭成员共济使用
封面新闻2022-12-27 17:32
封面新闻记者 苏定伟
个人医保账户将有重大变化，家庭成员共济使用医保账户。《南充市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《细则》），将于2023年1月1日起正式实施。12月27日下午，南充市举行新闻发布会，就“门诊共济”新政进行说明。
据悉，南充市职工基本医保制度从建立开始，实行统筹基金和个人账户相结合的保障模式。统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出。随着社会发展，原有保障模式逐渐出现保障功能不足、减轻负担效果不明显、基金使用效率不高等问题。
新出台的《细则》最主要的改革是建立门诊共济保障机制，包括以下三项保障：
建立普通门诊费用统筹保障，将门诊治疗发生的政策范围内费用纳入报销。此项保障覆盖职工医保全体参保人员，按年度设起付线和支付限额。
建立高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障。未纳入门诊特殊疾病保障范围的“两病”患者，在定点医疗机构门诊发生的“两病”政策范围内的药品费用，在月度支付限额内据实支付。具体标准为：1级高血压20元/人/月，糖尿病30元/人/月。
持续加强门诊特殊疾病保障。对适合在门诊治疗的需长期服药或费用较大的病种，纳入门诊特殊疾病保障范围。根据疾病谱、基金运行等情况，稳步扩大保障范围、提高保障水平，切实减轻参保患者就医购药负担。
据了解，《细则》旨在推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式——通过将普通门诊费用纳入统筹基金的报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻参保人员特别是减轻患病人员及老年人门诊医疗费用的负担。改革后的职工医保个人账户继续保留，允许家庭成员共济使用，可用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用等四类费用。
《细则》从2023年1月1日开始实施，参保人员凭本人医保电子凭证、社会保障卡，在市内定点医疗机构和符合条件的定点零售药店就医、购药时，实行即时结算。其中，应由个人负担的费用由个人与定点医药机构结算，应由统筹基金支付的由经办机构与定点医药机构结算。
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