全球只有14例,白化病合并间质性肺病,治疗只能靠肺移植换肺

呼吸科大夫胡洋

2022-03-30 22:51胡洋,呼吸内科 副主任医师 上海市肺科医院,优质健康领域创作者
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患者一般情况:

女性,42岁,家庭主妇

主要症状诉求:咳嗽一年,痰血半月。

现病史:

患者1年前无明显诱因下出现咳嗽,痰白,无明显发热畏寒,感有活动后胸闷气促症状,天气变化时症状明显,患者遂至当地医院就诊,予以抗感染化痰等治疗,患者感症状无明显好转,复查肺CT无明显变化。患者于今年1月就诊,考虑“间质性肺病?”,予以富露施抗纤维化,阿斯美止咳及全再乐吸入治疗,患者仍有咳嗽症状。半月前患者出现痰中带血症状,每日晨起时痰血1口,患者为进一步治疗,至我院门诊,予以头孢克肟及厄多司坦治疗,患者感咳嗽有所减少,现为进一步治疗,拟以“间质性肺病”收住入院。

既往史和个人史:

患者诉至出生起即双眼视力低下,睫毛及眉毛黄白色,头发颜色浅,未曾诊治。

有产后大出血病史。

否认烟酒嗜好。

外院检查:

上海某区中医医院2021-12-18胸CT报:两肺慢性间质性肺病、纤维化伴两侧胸膜增厚粘连;两肺小结节(位于右上、左下,大者直径5.5mm,边界清);前上纵膈软组织密度影(约17*9mm)。

肺功能示:通气功能中度下降(限制性),弥散功能中度减退。

我院检验报告:

血气分析:氧分压79.3mmHg↓,氧饱和度95.9%↓,肺泡动脉氧分压差26.6mmHg↑

血常规:正常

血凝:正常。

心肌四联:肌红蛋白22.9ng/ml↓

生化:葡萄糖3.7mmol/L↓,乳酸脱氢酶268IU/L↑。

血脂:总胆固醇(TCH)5.63mmol/L↑,低密度脂蛋白(LDL-C)3.79mmol/L↑,高密度脂蛋白(HDL-C)0.91mmol/L↓

血管紧张素转化酶(SACE)71IU/L↑

红细胞沉降率(ESR)50mm/h↑

免疫球蛋白:免疫球蛋白G(IGG)17.20g/L↑,免疫球蛋白A(IGA)4.28g/L↑

九联检:阴性。

乙肝表面抗原(HBSAG-C)>165.00ng/ml↑

结核杆菌T细胞免疫反应(QFT):阴性

肿瘤标志物:CYFRA21-1(CA211)3.59ng/ml↑,铁蛋白(SF) 148.75ng/ml↑

痰结核、细菌、真菌涂片及培养:阴性。

GM实验、G试验、隐球菌抗原:阴性。

检查报告:

2022-03-01 下肢静脉超:双侧下肢深静脉未见明显血栓形成

2022-03-02 心脏彩超:各房室腔大小正常,左室收缩舒张功能正常

2022-03-02 甲状腺彩超:甲状腺右叶囊性结节(大者1.8×1.0mm)拟TI-RADS 1类

2022-03-01 腹腔彩超:正常

2022-02-28 心电图报告检查报告:1、窦性心律2、肢体导联低电压3、电轴左偏

气管镜检查:

病理检查结果:

病理诊断结果:

(右下基底冷冻肺活检)肺泡间隔增宽纤维化,部分区域见灶性纤维灶,见肺泡上皮细胞增生,胞浆透亮呈泡沫样变,结合患者眼及毛发白化表现,考虑为Hermansky-Pudlak综合征致间质性肺炎,建议进一步结合临床及相关基因检测。 免疫组化结果:TTF-1(SPT24)(+),CD68(组织细胞+),CK(+)。

HPS是白化病综合征中的一种,呈常染色体隐性遗传,具有明显的遗传异质性。由 Hermanky和pudlak在1959年首次报道。临床上以眼皮肤白化病样症状,出血倾向和组织内蜡样脂质聚积三联症为主要特征,可伴有致命性的并发症如肺纤维化、肉芽肿性结肠炎、肾衰以及心肌病等。

HPS的患病率估计为1-9/100万。

在人类,已经确定有8种HPS的基因亚型,分别由8个不同的基因突变引起,即HPS1、ADTB3A、HPS3、HPS4、HPS5、HPS6、DTNBP1和BLOC1S3,其中以HPS1最为常见,大约占所有病例的一半。

编码溶酶体或溶酶体相关的细胞器(包括黑素小体,致密血小板颗粒,板层小体)

HPS最突出的临床表现是皮肤及虹膜色素缺失导致白化病和血小板功能异常导致的出血倾向。

HPS肺纤维化(HPS-PF)发生在HPS-1、HPS-2和HPS-4亚型患者中。发病通常发生在30-40岁或50-60岁,这取决于个体的基因构成和对炎症的反应。与IPF非常相似,HPS-PF会导致肺组织进行性和不可逆的瘢痕形成,最终导致呼吸衰竭,并在HPS-PF发病后约10年内死亡。

HPS1往往因伴有致死性肺纤维化而导致死亡,是HPS中病情最严重的亚型之一。

HPS-PF与特发性肺纤维化(IPF)具有相似的组织学模式,其特征是出现呼吸困难和逐渐加重的低氧血症。

治疗

吡非尼酮:一项初步试验研究了该药物对轻度至中度HPS-PF患者的疗效。然而,该研究因无效而终止。(Gahlet al., 2002)

尼达尼布

基因治疗和基因编辑是HPS的潜在治疗方法。一项临床前原则性验证研究表明,HPS-1患者皮肤黑素细胞中的HPS1缺陷可以通过用含有HPS1结构的慢病毒载体转导细胞来纠正。

肺移植仍是HPS-PF患者唯一可用的治疗方法。HPS-PF患者应在疾病早期接受肺移植评估。与HPS相关的出血素质并不是HPS患者进行手术的主要障碍,尽管它可能是一种潜在的禁忌症,因为血小板致密体缺乏会导致出血。尽管存在出血风险,HPS-1患者仍成功进行了肺移植(El Chemaly and Young,2016)。

患有肺纤维化的HPS患者——即HPS-1、-4和HPS-2应在疾病过程的早期接受肺移植评估。

该病目前仍然是极其罕见的疾病,全球报道的病例总共14例,其中13例为国外的病例,有一例是我国的病例,我们诊断的这一例是最新发现的一例。

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