省医保局
关于印发贵州省DRG/DIP支付方式
改革三年行动计划的通知
各市(自治州)医疗保障局,局机关各处(室)、所属单位:
《贵州省DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》已经省医保局2022年第1次局长办公会会议审议通过,现印发给你们,请遵照执行。各地在实施过程中遇到问题,请及时报省医保局。
贵州省医疗保障局
2022年2月28日
贵州省DRG/DIP支付方式改革
三年行动计划
为深入贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020〕5号)、《中共贵州省委贵州省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(黔党发〔2020〕26号)精神,建立管用高效的医保支付机制,按照《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》(医保发〔2021〕48号)具体部署及要求,结合我省实际,制定本行动计划。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持以人民健康为中心,以加快建立管用高效的医保支付机制为目标,分期分批加快推进,从2022到2024年,全面完成DRG/DIP支付方式改革任务,推动医保高质量发展。到2024年底,全省所有统筹地区全部开展DRG/DIP支付方式改革工作;到2025年底,DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,基本实现病种、医保基金全覆盖。全面建立全省统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制,进一步增进人民群众健康福祉,有力推进健康贵州建设。
二、工作任务
(一)总体安排
省医保局负责制定行动计划和年度工作方案并调度督导,牵头研究重要改革事项,组织全省统一技术规范、信息化平台建设及业务培训。省医保局按照国家医保局DRG/DIP模块基础版本完成信息平台的省级部署及适配,5个已开展支付方式改革地区2022年底接入信息平台。各统筹地区全面落实主体责任,谋划部署推进本区域改革工作,完善队伍和制度建设,组织定点医疗机构全面参与。
1.2022年,省医保局开展调查研究、系统建设、数据治理和专业培训等工作;省本级、贵阳市、安顺市、黔东南州、黔西南州明确改革形式,启动改革工作。
2.2023年,六盘水市、铜仁市、遵义市、毕节市、黔南州扩大改革范围。省本级、贵阳市、安顺市、黔东南州、黔西南州上半年开展模拟运行,下半年启动实际付费。
3.2024年,10个统筹地区全面推进实际付费,DRG/DIP付费覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构,实现病种、医保基金全覆盖。
(二)实现四个全面覆盖
1.统筹地区全面覆盖。2022年,省本级、贵阳市、安顺市、黔东南州、黔西南州启动改革工作,六盘水市、铜仁市、遵义市、毕节市、黔南州巩固完善实际付费成果。2023年,70%统筹地区进入实际付费。2024年,所有统筹地区全部实现实际付费。
2.医疗机构全面覆盖。六盘水市、遵义市、铜仁市、毕节市、黔南州2022年二级及以上定点医疗机构启动改革占比不低于70%,2023年二级及以上定点医疗机构全面覆盖,2024年定点医疗机构全面覆盖。省本级、贵阳市、安顺市、黔东南州、黔西南州2023年二级及以上定点医疗机构全面启动改革,2024年定点医疗机构全面覆盖。
3.病种全面覆盖。六盘水市、遵义市、铜仁市、毕节市、黔南州2022年病组(病种)入组率70%以上,2023年底前实现80%以上,2024年实现90%以上。省本级、贵阳市、安顺市、黔东南州、黔西南州2023年实现70%以上,2024年实现90%以上。
4.医保基金全面覆盖。六盘水市、遵义市、铜仁市、毕节市、黔南州医保基金支出占比2022年达到30%,2023年达到50%以上,2024年达到70%以上。省本级、贵阳市、安顺市、黔东南州、黔西南州2023年达到50%以上,2024年达到70%以上。
(三)建立完善四个工作机制
1.完善核心要素管理与调整机制。按照国家标准,围绕病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素,省医保局建立统一、规范的管理和动态调整机制,不断完善各项技术标准和流程规范;加强病组(病种)管理,以国家分组为基础,结合本省实际,维护和调整病种分组,使之更加贴近临床需求与地方实际,更利于开展病种费用结构分析。各统筹地区要加强权重(分值)管理,使之更加体现医务人员劳务价值,更加体现公平公正;加强医疗机构系数管理,有效体现医疗服务技术含量,充分发挥医保基金引导医疗资源优化配置的作用,探索部分适宜病种实现同城同病同价,促进医疗服务下沉,促进分级诊疗,大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。
2.健全绩效管理与运行监测机制。结合试点地区经验及成效,省医保局建立全省统一的医保基金使用效率效果评价考核机制,不断提高医保基金使用绩效;加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较,建立全省医保基金使用绩效评价与考核机制。各统筹地区要充分利用考核评价成果建立激励约束机制。省及各市(州)按照国家、省级DRG/DIP付费医疗保障经办管理规程要求,围绕DRG/DIP付费全流程管理链条,构建“国家—省—市”多层次监测机制,加强数据分析,优化工作流程,提升信息化水平,建立管用高效的监测体系。
3.形成多方参与的评价与争议处理机制。各统筹地区建立技术评价与争议处理机制,形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局。立足当地实践,规范完善争议问题发现、研究解决和结果反馈流程,畅通问题反馈通路,确保问题得到及时有效解决,加强专家队伍建设与评议机制建设,有效支撑病种、权重(分值)和系数等核心要素动态调整,形成与医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。
4.建立相关改革的协同推进机制。省医保局及各统筹地区完善总额预算管理办法,推进病种分值付费等区域总额预算管理,推动逐步减少直至取消具体医疗机构年度总额管理方式,配合门诊统筹制度探索门诊支付方式改革;协同推进按床日付费、按人头付费机制改革,提升各种支付方式的针对性、适应性、系统性;在DRG/DIP政策框架范围内,协同探索县域医共体“打包”付费;探索中医药按病种支付的范围、标准和方式,支持和促进中医药传承创新发展;建立与国家医保谈判药品“双通道”管理、药品医用耗材集中带量采购等政策措施的协同推进机制,形成正向叠加效应。同步加强支付审核管理,不断完善与DRG/DIP付费相适应的基金监管机制和手段,促进医疗机构强化自身管理,规范医疗服务行为。
(四)加强四项基础建设
1.加强专业能力建设。省、市、县分级开展分管领导、科室负责人和业务骨干培训,在实践中锻炼培养一批完全掌握DRG/DIP支付方式改革专业能力的核心人员。规范培训内容,丰富培训形式,保证培训规模,确保培训质量,推动形成干中学、学中干的良性互动机制。完善交叉评估交流与集中调研机制,省医保局将定期组织各市(州)开展交叉调研评估活动。
2.加强信息系统建设。省医保局按照国家医保局DRG/DIP模块基础版本完成信息平台的省级部署及适配并持续完善,指导各统筹地区结合本地实际设置DRG/DIP功能模块的规则、参数,并做好与国家平台的对接、传输、使用、安全保障等工作,充分保障DRG/DIP信息系统的统一性、规范性、科学性、兼容性以及信息上下传输的通畅性。
3.加强标准规范建设。严格执行国家医保局DRG/DIP付费改革技术标准和经办流程规范,省医保局完善全省统一的技术标准和经办流程规范,指导督促各统筹地区落地落实。强化协议管理,在协议中明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求,加强对定点医疗机构在DRG/DIP付费中违约行为的监管及处理,不断提高我省支付方式改革的质量和效率,提高付费方式的标准化、规范化水平。
4.加强示范点建设。六盘水市、遵义市要认真落实国家示范城市有关要求,发挥典型示范、辐射带动作用,在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面,引领改革向纵深发展。省医保局将组织各统筹地区开展示范医院建设,开展示范医院申报、评选、宣传等工作,发挥典型示范作用。
(五)推进医疗机构协同改革
1.编码管理到位。2022年9月底前,各统筹地区要确保国家15项医保信息业务编码在本统筹地区内定点医疗机构全面落地,指导、督促其使用医保标准编码,按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。省医保局将不定期组织专家团队进行检查评估。
2.信息传输到位。各统筹地区要指导、督促辖区内医疗机构对照国家标准,逐项确认医保结算清单接口文档及各字段数据来源,梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内涵,做细医保结算清单贯标落地工作,落实DRG/DIP付费所需数据的传输要求,确保传输信息、分组结果和有关管理指标及时反馈并能实时监管。
3.病案质控到位。各统筹地区要引导医疗机构切实加强院内病案管理,提高病案管理质量;支持和配合定点医疗机构开发、应用病案智能校验工具,开展病案质量专项督查,提高医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率和准确性。
4.医院内部运营管理机制转变到位。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用,推动医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进医院精细化管理、高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效。
(六)探索推进省内异地住院DRG/DIP直接结算
在全省实施统一的DRG/DIP规范的基础上,探索推进开展相同支付方式统筹地区之间的省内住院DRG/DIP直接结算,并研究探索不同支付方式统筹地区之间的省内住院DRG/DIP直接结算。
三、工作要求
(一)统一思想认识,加强组织领导
各级医保部门要进一步提高认识,统一思想,充分理解医保支付方式改革的必要性、紧迫性,充分把握DRG/DIP付费改革工作的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范,确保思想到位、措施到位、行动到位。主要负责同志要加强对医保支付方式改革工作的领导,要亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实,确保全面完成各项改革任务;分管负责同志要靠前指挥,亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作;主管部门要加强与规划信息、筹资待遇、价格招采、基金监管等部门的协调配合,加强与财政、卫生健康等部门的沟通对接,明确目标任务、路径方法和各自责任,形成工作合力。
(二)制定推进方案,完善工作机制
在本计划基础上,省医保局制定全省DRG/DIP支付方式改革三年行动方案,明确目标任务、进度安排、质量要求,坚持目标导向和问题导向,建立工作交流、调度和督导工作机制,及时解决工作中出现的困难和问题,及时根据国家医保局和省委、省政府出台的最新政策要求对医保支付方式改革标准规范及系统功能进行调整和完善,确保按时高质量完成改革任务。
(三)加大落实力度,确保改革见效
充分发挥经办机构在支付方式改革落地中的重要作用,省级经办机构切实落实责任,指导和组织地市级经办机构按照统一要求、结合实际制定本地经办机构支付方式管理规程和定点医疗机构支付方式管理规程,规范流程、统一标准,推进支付方式改革取得实效。
(四)加强宣传引导,营造良好环境
各级医保部门加强宣传解读和舆论引导,形成广泛的社会共识,为改革创造良好、宽松的工作环境。要加强效果评估,讲好改革故事,用事实讲道理,用数据讲效果,充分展现改革在惠及人民群众、引导医疗机构加强管理以及提高医保基金使用效率的重要作用,争取社会各方的理解和支持。
来源 贵州省人民政府网
编辑 李劼
编审 田旻佳
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