江西增雨飞机坠毁致5死事故调查报告:机翼螺旋桨结冰致失速

澎湃新闻

2021-11-16 21:27澎湃新闻官方帐号
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今年3月1日下午,江西省气象局租用的北大荒通用航空公司B-10GD型号飞机,在江西吉安县上空执行人工增雨任务时突然坠落。飞机撞击房屋后解体燃烧,零部件散落在房屋及巷内,事故造成机上5人死亡,其中2名为飞行机组成员,3名为气象作业人员,另外造成1名当地居民体表10%以下烧伤,认定为轻伤。

中国民用航空局主办的“中国民用航空安全信息系统”近日公布了此次事故的调查报告。调查组认为,事发飞机在实施人工增雨作业过程中,长时间在结冰条件下飞行,出现机翼和螺旋桨严重结冰,机组未能对飞机结冰风险进行有效控制,进而飞机失速并进入螺旋,最终坠地起火。

此外,调查组认为,这起事故构成了一起机组原因的通用航空较大事故,事故中存在事发飞机经过改装后相关数据资料不全、机组螺旋改出操作动作不规范等问题。

机组未对结冰风险进行有效控制

中国气象局官网信息显示,机号B-10GD的空中国王350ER型增雨飞机在国外进行改装后,委托北大荒通航公司运营管理,在江西地区多次进行了增雨作业。2021年3月1日,该飞机从赣州黄金机场起飞,前往江西省内的吉安等地进行人工增雨作业。

当天下午3点左右,吉安县浬田镇上湖村多名村民听见B-10GD飞机发动机发出了异常的声音,很快“飞机冒着黑烟、倾斜着迅速向地面坠落”。现场视频显示,飞机坠毁后将3栋民房砸中,燃起熊熊大火。此次事故造成机上5人死亡,另有1名当地居民烧伤。

针对此事,民航华东地区管理局成立事故调查组予以调查。近日,中国民用航空局主办的“中国民用航空安全信息系统”网公布了此次事故的调查报告。调查组认定,事发飞机在实施人工增雨作业过程中长时间在结冰条件下飞行,出现机翼和螺旋桨严重结冰,机组未能对飞机结冰风险进行有效控制,进而飞机失速并进入螺旋,最终坠地起火,这起事件构成了一起机组原因的通用航空较大事故。

调查发现,2021年3月1日,B-10GD号机在江西省吉安市执行人工增雨作业任务,当天14时40分,事发飞机从赣州黄金机场起飞,前往作业区域执行人工增雨任务;15时18分35秒,管制员提醒机组“注意安全高度,注意保持3000米”以上,但机组未回复。

15时19分,管制员再次呼叫飞机,仍未收到机组回复,管制员于是通报井冈山机场事发飞机失联情况和位置,要求井冈山机场停止起降,提醒事发飞机可能在井冈山机场降落。管制员随后切换不同频率呼叫飞机,但均未收到回复。

15时21分开始,南昌区域管制机构开始和北大荒通航及相关单位沟通, 并向江西地方应急管理部门进行了通报。15时55分飞机失联37分钟后,井冈山市政府通报称发现了B-10GD飞机坠毁,坠毁地点吉安市吉安县浬田镇。

江西省气象部门提供的数据分析确定,3月1日下午3点前后,飞机失事区域云系为大范围层状云,存在发生轻度结冰和轻度颠簸的气象条件。对于飞机是否因结冰造成事故,调查组分析了飞行数据、舱音记录等后发现,飞机飞行中机组全程未通过改变螺旋桨转速来为螺旋桨除冰,共进行10次翼面或者舵面除冰操作,15时14分16秒机组最后一次进行除冰操作,2分33秒之后飞机失速,“飞机因结冰造成的性能下降与机组在最后阶段未使用防除冰系统有关。”

调查组分析认为,涉事飞机在严重结冰条件下大功率爬升过程中,出现了空速下降、高度损失等现象的时候,机长未能意识到飞机处于临界失速状态,没有第一时间选择改变飞机姿态、下高度、增加功率等改变飞机性能的动作,“机长在失速前,一直未意识到飞机当时积冰的严重程度及可能带来的危害”,而此时飞机已经遭遇了最高等级的飞行威胁——失速。

调查组要求涉事北大荒通航完善安全管理制度

前述北大荒通航公司成立于1985年,于2021年2月3日完成经营许可证换发。公司经营范围涵盖载客类、载人类和其他类。本次经营活动为其他类中的人工影响天气作业项目,符合资质要求。

调查组综合分析认为,失事飞机在坠毁前的失速螺旋处置期间,副驾驶忙于通讯,机长也没有制止。机组在特情处置过程中,“几乎没有任何的沟通”,不能打破个体可能存在的注意力单通道。机组既未宣布紧急状态呼号“mayday”,也未向管制员报告具体所处恶劣状况,未能保障特情处置时的免受干扰和可能的外部帮助,飞机进入螺旋后,机组未按照事发飞机飞行手册推荐的螺旋改出操作动作进行改出。

此外,调查发现,北大荒通航公司没有制定事发机型有关人工增雨作业的作业规程或风险管控措施,导致该机型人工增雨作业过程中,机组没有有效的风险管控措施可以遵循。北大荒通航公司对于风险管控的缺失,构成了安全隐患,该公司也未能及时识别和消除该隐患。

北大荒通航自2018年接收飞机后至事发当日,也缺少事发航空器的基本空重和平衡表等必要数据,特别是缺少加装设备后的飞机重量和重心等的准确数据,飞行员依照非准确数据进行载重平衡及性能计算,存在运行风险。

调查组要求北大荒通航进一步完善公司安全管理制度,加强安全管理人员力量,全方位提升公司安全管理、风险识别和隐患排查能力水平;建议公司进一步开展包括人工增雨作业在内的特种作业的风险识别、风险评估,制定有关人工增雨作业的标准操作程序,及时和消除此作业相关的安全隐患;建议公司加强复杂状态预防及改出训练,尤其在避免深度失速和进入螺旋方面,开展相应的特情训练。

除了涉事航空公司,华东空管局江西分局也被要求对南昌区域管制人员进行空中航空器特情相关知识的培训,提高管制员特情处置的管制服务水平。

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