肩疼未必肩周炎,这种病偏爱“勤快人”

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发布时间: 06-2216:27北京日报报业集团

夏日炎炎,很多人在做好防暑的同时,还不忘抽出时间运动,给身体减负。说到侧平举杠铃、开合跳这样简单、实用的动作,相信许多人都尝试过。北京大学第三医院运动医学科主任医师闫辉特别提醒,下面这类人——肩袖撕裂患者,请远离这样的动作。

运动医学科的医生常开玩笑说,侧平举这个动作就是“肩袖杀”,专门伤肩袖的,其原因是肩袖损伤与抬肩动作密切相关。门诊中,肩关节疼痛多见于频繁进行上肢运动或经常从事家务劳动的人,而导致肩疼的最常见原因之一就是肩袖撕裂,但它经常被误以为是肩周炎。今天我们来说说这种听起来挺冷门,但实际上非常普遍的肩部疾病。

(1)肩袖发病率随着年龄增长而升高

肩袖撕裂是最常见的肩关节疼痛原因之一,也是运动医学领域内肩关节手术最常见的病种之一。有流行病学研究发现,肩袖损伤的发病率大约在13%-32%,且随着年龄增长而升高。其中,小于40岁人群的发病率约为4%,大于60岁人群的发病率在20%-30%,80岁以上人群的发病率近80%。

肩袖是什么?先来了解一下肩关节的整体构造。

肩关节前面是锁骨,后面是肩胛骨,旁边是大臂,又叫做肱骨。其中,肩胛骨的前部叫做肩峰,位于肱骨头的上面,也就是肩头摸着硬硬的部位,它对于肩袖撕裂有重要作用。

肱骨头周围有4块肌肉,上面的一块叫冈上肌腱,负责抬肩,前面的一块叫肩胛下肌腱,后面的两块叫做冈下肌腱和小圆肌腱。它们组合在一起,外形就像套袖,因此被称作肩袖。

肩袖对于人体而言,有两大功能。

一是负责肩关节各个方向的活动。比如,冈上肌腱主要负责肩关节外展,最常见的动作就是抬肩,在洗头、穿衣服、打球时都会用到这块肌肉。冈上肌腱的止点在肱骨大结节,这是肩袖损伤里面最为常见的部位,通常所说的肩袖撕裂大多都是指冈上肌腱撕裂。而肩胛下肌腱主要负责肩关节的内旋,如摸肚子和摸后背的动作。肩关节后方的冈下肌腱和小圆肌腱主要负责外旋动作,就是向外打开的动作。

二是保持肩关节的稳定。肩关节是一个球臼关节,肱骨头大,而肩胛盂小,包容性很小,所以骨性结构非常不稳定。这样一来,周围的关节囊和肌肉等软组织对于维持肩关节的稳定性就很重要。在肩关节活动的过程中,肩袖的收缩可以把肱骨头牢牢地固定住,从而维持肩关节的正常稳定和匹配作用。

那么,一旦肩袖的稳定功能丧失,肩关节的外层肌肉即三角肌,在肩关节活动的同时会上提肱骨头,使得肱骨头不断与位于其上面的骨头即肩峰发生撞击,导致关节软骨严重磨损,最终发展为骨性关节炎。当肩袖发生撕裂,会导致抬肩功能受限,发生巨大撕裂时,甚至可能致残。

(2)疼痛力弱活动受限为典型症状

一般来说,肩袖撕裂有3种典型症状。

疼痛

肩袖撕裂的典型症状首先是疼痛,某一个动作疼痛。多数人是抬肩疼痛,还有的人是向后背伸手疼痛,或者进行打羽毛球等肩上运动时疼痛。不同的损伤动作导致肩袖撕裂的部位不同,比如,做家务导致的肩袖撕裂,裂口会偏前;打羽毛球导致的肩袖撕裂,裂口会偏后。

要注意区分肩袖撕裂与肩周炎(又叫冻结肩、50肩),由于二者发病的高发年龄类似,均会出现肩关节疼痛或不同程度活动受限,所以非常容易误判。肩袖撕裂更为常见,且疼痛感大多不剧烈,一个姿势疼,换个姿势就不疼了,或者累了疼,休息后好转,肩周炎的疼痛感则非常强烈。两种疾病是不同的起因,治疗方法也完全不同。肩周炎一般需要锻炼,如果锻炼得法,是可以自愈的;肩袖撕裂需要休息,严重的还需要手术。肩袖撕裂一旦误诊误判为肩周炎,患者使劲锻炼,反而会导致肌腱裂口增大,甚至更严重的后果。曾经有一位患者肩关节疼了30多年,发病时被误判为肩周炎,他就天天在公园锻炼,抡胳膊、划转盘,最后两个肩膀都疼得抬不起来了。最后被确诊为双侧肩袖巨大撕裂,而且不可修复,要解决问题只能置换关节。这虽然是比较极端的案例,但说明误判带来的后果很严重,如果早期发现,通过很简单的微创手术就能治好,最后变成只能通过关节置换术才能恢复部分功能,非常可惜。

力弱

大多数肩袖撕裂患者会有抬肩力弱,但力弱并不严重,抬肩没问题,只是某个动作因为疼痛而受限。发生肩袖巨大撕裂的患者多数也可以做抬肩动作,只有少数患者力弱明显。

当然抬肩力弱也有可能是其他病因造成的,比如支配肌肉的神经出了问题,因此需要就医与其他疾病鉴别。

活动受限

有的患者在抬肩或者落肩的时候,会觉得肩膀里面“别”一下、卡一下,我们把这种现象称为交锁,这是裂口在里面被别住的原因。除此之外,有的患者是后背手受限,有的患者是上举手受限。

(3)发病原因常见且多样化

不少人认为,摔倒受伤才会导致肩袖撕裂。实际上,在临床中大部分肩袖撕裂患者并没有外伤史,最常见的原因有以下几种。

1.抬肩撞击所致,且肩峰呈弧形或钩形者属高危。

肩袖撕裂最常见的病因叫做外撞击,所以大家平时在X线报告或者核磁报告上,经常会看到这个诊断名称“肩峰下撞击”。在门诊中经常会有患者问:“我没撞过肩膀啊,这是怎么回事?”

这个撞击不是指外力撞击,而是内因造成的。在我们抬肩的时候,冈上肌腱的止点——肱骨大结节,特别容易和它上面的骨头即肩峰,发生接触磨擦。由于磨损撞击主要发生在肩袖的外表面,所以叫做外撞击或肩峰下撞击。如果这种接触撞击只是偶尔发生,肩袖就没事;如果经常发生,冈上肌腱的止点就会发生磨损、撕裂。

我们通过观察肩袖的截面图可以发现,冈上肌腱在肩峰和肱骨大结节这两块硬骨头之间,容积非常有限。如果肩峰增生、变厚、带钩了,那么冈上肌腱的容积更有限,肩峰对冈上肌腱的切割磨损能力就会加倍,肩袖撕裂发生速度也就会明显变快。这也是患者到医院就诊,医生会做X线检查的原因——观察肩峰的形状。有的人肩峰是平的,有的人肩峰是弧形或钩形的,而后者是肩袖撕裂的高危人群。

2.与肌腱老化相关,常见于50岁以上人群。

肩袖撕裂的另一个重要原因是肌腱的退变、老化。

肩袖是肌腱,就像皮肤会长皱纹一样,随着年龄增大,肌腱不可避免地会发生老化、失去弹性、质量变差。这样的肌腱很容易断裂,有时候轻微外力或者压根没有外力,肌腱就撕裂了。所以说,肩袖撕裂是个中老年疾病,患者的常见年龄是50岁至80岁。

3.近些年发病年轻化,与过度健身有关

哪些动作长期做,容易导致肩袖撕裂呢?

在日常生活中,这样的动作很常见,尤其是“勤快人”。比如,六七十岁的女性患者大多平时家务劳动较多,端锅炒菜、打扫卫生,还要看孙子、抱小孩,还有的患者喜欢打麻将、跳广场舞等,这些动作大多是架着胳膊或举着胳膊完成的,所以中老年女性患者的肩袖撕裂很多见。中老年男性患者的家务琐事虽然相对较少,但一般会承担家里的力气活儿,再加上如果喜欢锻炼,在公园里玩单杠、打乒乓球的话,也容易导致肩袖撕裂。另外,还有一些职业病的因素。比如,老师上课经常写板书,总端着胳膊;画家、书法家经常端着胳膊写大字、作画;外科医生经常端着胳膊做手术。职业运动员里肩袖撕裂的也不少见,尤其是从事上肢使用多的项目。

门诊接诊情况显示,近些年肩袖撕裂的发病趋势明显年轻化,二三十岁的患者不少见。究其原因,一部分是因为肩峰形状有问题,如前面提到的弧形或钩形肩峰;另一部分是由于过度锻炼所致。很多健身爱好者经常进行杠铃锻炼,抬手臂侧平举,这个动作正好是60-120度的抬肩角度,极易伤到肩袖。还有个22岁的男性患者,酷爱篮球,自述每天会投篮1000个,过度练习的结果就是年纪轻轻得了肩袖撕裂。

(4)两招初步判断是否肩袖撕裂

生活中,我们可以通过一个动作和一个试验来初步判断是否得了肩袖撕裂。

通过抬肩动作,观察“疼痛弧”。在刚开始抬肩时不疼或者微疼;抬到60度时疼痛明显,再抬到120度痛感依然明显;但当抬肩超过120度时,疼痛明显减轻,甚至不疼了,而且可以上举到头,双侧肩关节一致。60度至120度这个范围被称为疼痛弧。

这是什么原理呢?在我们做抬肩动作的时候,冈上肌腱跟它上面的骨头肩峰会发生接触撞击,抬肩抬到60度时开始撞,超过120度就不撞了。所以在这个范围内,会因接触撞击产生疼痛。不过,每个人的疼痛弧并不一样,有的人抬肩60度疼,超过90度就不疼了;有的人往前面抬疼痛明显,有的人往外侧抬疼痛明显。这跟患者肩袖损伤的部位有关,简而言之,只要刺激到肩袖损伤的部位就会产生疼痛。

空杯试验是检测肩袖力量的一个试验。患者将上臂外展90度前屈30度拇指向下,就像是把手中水杯里的水倒空,所以叫空杯实验。这个动作主要是检查冈上肌的肌肉力量。检查者用力向下按压患者的上肢,给予其一定阻力,对比一下两侧肌肉的力量。如果一侧力量减弱,这个动作稳不住,另一侧能稳住,就提示稳不住的这侧上肢有肩袖损伤,也就是冈上肌腱损伤。

总的来说,患者可以根据前面提到的方法进行初步判断,但这不能代替医学诊断。如遇肩疼症状,稳妥起见,仍然建议到正规医院找专科医生就诊,以免延误病情。同时,在生活中要适度使用肩关节,避免长时间重复或保持同一个动作,肩袖像弹簧一样总绷着,就容易受伤,可以把抬肩的角度适当放低,减少肩峰撞击的发生。

【医师释疑】

确诊后保守治疗还是手术?

确诊了肩袖撕裂以后,什么情况该选择保守治疗,什么时候该手术治疗呢?

首先是病史的长短。如果肩疼的症状刚刚1-2周或者1-2月,时间较短,一般选择保守治疗;如果症状已经持续2-3年或者更久,一般建议手术。第二是肩袖裂口的大小。肩袖部分撕裂、肩袖小撕裂,虽然有时候比较疼,但是裂口小,一般建议先保守治疗;如果是大撕裂或巨大撕裂,一般建议手术。第三就是患者的年龄和活动水平。对于年轻患者和爱运动的患者,一般建议手术,如果他们不做手术还继续运动,肩袖撕裂的裂口会进展比较快。

我们对于肩袖撕裂进行保守治疗的目的是消炎止痛,减轻肩袖的炎症,让患者不疼。

1.保守治疗首先是让患侧肩关节休息。主要是减少或者避免疼痛动作,减少对肩袖裂口的刺激,千万不能过度锻炼。但是,休息也要适度。有的患者天天夹着胳膊,一点儿都不动,担心“肩袖裂口变大”,这样很快发展为粘连,合并冻结肩,疼痛加重,活动更加受限。所以,肩袖损伤了,把疼痛动作去掉即可,不能完全不动。

2.其次是口服消炎止痛药。如扶他林、芬必得这类药物,可以减轻肩袖周围充血发红的炎症反应。此外,理疗(如超短波)等其他保守治疗方式也可在医生指导下尝试进行。

需要注意的是,打封闭要慎重,不建议反复多次注射药物,对肩袖肌腱的质量不好。患者需要在1年左右定期复查核磁,观察裂口的变化。

至于肩袖撕裂的手术治疗,现在大多情况下使用关节镜微创手术。手术目的之一是把肩袖的裂口缝上,缝上之后能愈合,以恢复肌腱的连续性和功能,这需要一定的时间。手术的另一个目的是把增厚的、骨赘的、带钩的肩峰打磨一下,减少它对下方肩袖的磨损。患者术后需要佩戴6周至12周肩关节支具,给肌腱愈合的时间。关节镜术后,多数人恢复良好,但恢复日常生活至少需要半年到一年的时间。

供图:视觉中国

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