疾病还是意外傻傻分不清楚,保险公司“装傻式”理赔事出有因

老萌有个存钱罐

发布时间: 04-1206:38优质财经领域创作者

最近看到一个保险理赔的案例,很有代表性。虽然最后保险公司赔偿了保险金,但不论对于保险消费者还是对于保险公司,似乎都并不圆满。这就是所谓的“酌情赔偿”,在无法完全厘清案情的情况下,无奈地折中处理。

[案号:(2020)湘01民终12372号]

老曾(化名)2019年给自己投保了一份平安人寿的安心百分百两全保险,保险责任包括身故和满期返还,身故受益人为法定。其中,身故责任包括疾病身故和意外身故,但疾病身故只赔偿所交保费的140%,意外身故则可以赔偿100万。

老曾投保一个月后,被发现死于家中,经公安刑侦、法医初步勘查,门窗完好、无外伤、初步排除他杀。

老曾的家人及时向保险公司报了案,并且也通知了保险公司的工作人员。次日,老曾的遗体火化。

保险公司审核后,认为老曾是疾病导致身故,仅同意按照疾病身故的标准,赔偿已交保费的140%,也就是4760元。

经过法院审理,双方的争议焦点主要就是:老曾的死因到底是意外还是疾病。

法院审理发现,

一方面,老曾“患有高血压、脂肪肝等疾病,要求戒烟限酒”。

另一方面,老曾死亡时,根据现场有两个空酒瓶,说明他死前大量饮酒,有可能是酒后引发疾病身故。但是,也不能排除老曾因醉酒呕吐导致胃内容物进入气道窒息,导致意外伤害而死亡的可能。

由于遗体已经火化,无法进一步尸检查明死因,到底是疾病身故还是意外身故就很难确定了。

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十五条的规定,针对上述情况,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。故综合案件的情况,一审法院酌情予以支持50%。

(注:《保险法》司法解释(三)第二十五条:被保险人的损失系由承保事故或者非承保事故、免责事由造成难以确定,当事人请求保险人给付保险金的,人民法院可以按照相应比例予以支持。)

所以,法院判决平安人寿支付50万保险赔款。

类似的理赔纠纷是很常见的,所以才会有专门的司法解释。如果可以的话,建议尽量在进一步落实死因后再进行火化。

#保险理赔#

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