买保险未如实告知,保险公司一定会拒赔吗?

精算师八哥

发布时间: 04-0608:29

买过保险的朋友,大多对“健康告知”这个概念有所耳闻。

如果你很早就给自己或家人买过很多保险,却对健康告知一无所知。

那我劝你赶紧复盘一下买保险投保时的情形,小心你大几万的保费交出去,却白买了。

因为买保险时,涉及到是否如实告知自身健康状况。

咱们买的绝大多数保险,都是保障咱的健康和寿命。

当被保险人生病或死亡时,保险公司就得拿钱理赔。

但保险公司也不是做慈善的,所以不可能任何人都能买保险。

因此,在买保险时,保险公司就会问清楚被保险人的健康状况到底如何。

如果保险公司认为被保险人身体没啥事,愿意承保,那就安安心心买。

如果保险公司认为被保险人的身体情况有点复杂,保险公司可能要附带条件才让买。

比如说常见的有条件承保有:

加费——比健康人保费贵些;

除外——生病的身体部位不保,其他部位正常保;

延期——暂时不能买,等过段时间健康状况明朗了再看承不承保。

情况严重些的,保险公司可能直接拒保,宁愿不卖这一单。

以上这个环节——保险公司询问被保险人健康状况、并根据所告知的健康状况来决定是否承保,就是买保险时的核保。

换句话说,人越健康,保险越好买。

要是身体毛病有点多,那买保险时可能就要提交各种体检资料等,以证明自己的健康状况符合保险公司的要求。

如果身体状况有不符合保险公司的健康要求的,那么理应是不能买他家的保险。而如果不符合还买了,那到时理赔时到底谁说了算呢?

因此,投保时未如实告知,有巨大的理赔隐患。

知道了健康告知的重要性,大家买保险时都会如实告诉保险公司自己的情况。

可是,为什么实际生活中还是有那么多的理赔官司呢?

1、投保时受到销售误导未告知

有的保险业务员在给客户卖保险时,未向客户解释清楚健康告知,导致本来不符合健康条件的客户也买了这个保险。

这种情况多发生在线下。

有的线下业务员,或者是因为自己水平不够,自己都不懂健康告知,或者是急着签单拿佣金,故意教唆客户隐瞒的,总之是因为卖保险的业务员的过错,导致客户不合规投保。

结果客户后来生病,找保险公司理赔时保险公司拒赔了。客户这才知道自己当初并不具备购买资格。大呼上当,并一气之下把保险公司告到法院,要求正常理赔。

2、投保人不知道要告知

投保人自己的过失,说白了主要就是投保时自己瞎买保险。

买保险时,自己也不知道健康状况符不符合。健康告知上的那些条条框框和术语,一头雾水,又懒得研究,就随便交钱买了。

后来生病了去找保险公司理赔。保险公司一查:被保险人早在投保前就已经有疾病,不符合购买条件,因此拒赔。

收到拒赔通知的投保人和被保险人,原地一脸懵:自己压根不知道有告知这回事儿呀。这时才知道,原来买保险这么复杂。

前几年,互联网保险还没有现在这样普及,健康告知不像现在有智能核保。有健康异常的大多要通过邮件向保险公司申请核保。

但那时很多投保人都是自己随便上网查一下,没深入研究,哪里知道邮件核保、健康告知这些门门道道,所以随便买保险,也闹出不少理赔纠纷。

现在随着手机投保越来越方便,投保前的健康告知也进化得越来越人性化。

所以我们现在买保险,下单前都会看到手机屏幕上会弹出各种窗口,询问我们的健康状况、并要求我们仔细阅读全文。

不过,告知环节虽然智能了,但健康告知本身并没有因此变得简单。

现在仍然有不少投保人知道要告知、投保时有告知,但还是未如实告知的案例。

3、知道要告知、投保时有告知,但未如实告知

咱们都或多或少去过医院看病,大到住院,小到感冒发烧、看急诊。而且有的病都是老早以前的事,谁还记得那么清。

还有的人年年公司有体检,但自己也没看过体检报告(咱也看不懂~),自己都不知道自己有体检异常的。

这两种情况下,就导致投保时只告知了自己知道的那部分,但不知道的那部分可能也不符合健康要求。如果盲目购买,也为以后的理赔埋下了理赔纠纷的大雷。

当理赔出现纠纷,客户往往要和保险公司对簿公堂。

那么,到底谁的诉求是合理的呢?

就目前已经判决的理赔纠纷来看,主要有这么几种结论:

(1) 投保时受到销售误导的,如果能证明投保时确实受到销售误导,有可能获赔。

理论上说是可以理赔,但实际上举证的难度并不低。投保都是很久以前的事,就算是被误导了,又哪有证据呢?因此就算能获赔,过程也糟心。

顺便提一句,保险公司就算赔给了客户,也是可以找原来的那个业务员追责的。

所以代理人朋友们,还是要认真履行自己的职责,提醒客户看好健康告知。如果出现了理赔纠纷,还是容易吃不了兜着走哟。

(2) 因投保人自己的过错未如实告知,能不能理赔拿到钱,要看未告知的是什么疾病。

投保时有疾病没有告知,即使是无意的(比如自己真不记得了),这个无意很难成为正当理由。

这个也好理解,投保人口头上说忘记,这太主观。说不记得就可以,那骗保的人都可以正大光明地说自己忘记了。

所以法官更看重的是结果。也就是当初没告知的疾病与出险的疾病,到底有没有关系、有多大关系。

投保前的疾病与出险疾病有一定相关性,被拒赔可能性很大。

比如投保前有脑血管方面的问题(高血压之类的),那出现脑中风,保险公司不赔几乎没什么好争议的。

毕竟稍微有点生活常识的人都知道,高血压容易引起脑中风。

但是投保前有甲状腺结节2级未告知,最后得了乳腺癌,保险公司说不赔。最后到底赔不赔,这真不好说。

有结节未告知,属于“未如实告知”,保险公司确实有权拒赔。

但是,甲状腺结节和乳腺癌有没有必然联系呢?并没有医学证明二者的发病有相关性。

此外,投保前先告知保险公司有甲状腺结节2级,那么保险公司也是对甲状腺部位除外,乳腺是正常承保的。这样看来,甲状腺结节2级无论告不告知,都不应影响最后的理赔。

所以,这种情况下,就会出现一些矛盾的情形:

一审法官判决支持保险公司、而二审法官却支持投保人;

或者一审法官支持投保人、而二审法官却支持保险公司。

那到底哪个才是对的呢?

这事其实没有绝对的对错,投保人不是主观故意,但保险公司也有自己的原则。真要遇到了,只能看实际情况酌情应对了。

最好的解决办法,是要在源头上杜绝这种隐患的发生,压根不要让问题有出现的可能。

既然已经知道了未如实告知有各种理赔风险,为什么不在一开始决定买保险时就弄清楚、合规投保呢?

你看着人家都在网上推荐XXX保险产品好,文末留个链接,你自己点进去就能投保,很方便。可是你有没有想过,你的情况可能根本就不适合那款产品呐?

就算自己真没心思没空把保险研究明白,至少你得买的明明白白吧:自己符不符合购买条件,到底能不能赔,这你总得把握住吧~

专业的事还得找专业的人,自己看不懂体检报告没关系,看不懂健康告知也没关系,把你的体检报告和就医记录都拍过来,私信我,适合投保哪款产品,咱们隔壁窗口接着聊~

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