病死还不算重疾?残疾丈夫病逝妻儿遭拒赔,保险公司不地道

康博士讲保险

发布时间: 03-2415:19

很多朋友都以为,既然叫做重疾险,就应该是指:得了非常严重的疾病后就能从保险公司处获得一笔相应保额的赔偿金。

但往往有些情况出险的疾病跟合同中相应的疾病理赔要求会有一些差异,于是得不到赔付的朋友就觉得保险公司是在玩文字游戏,扣字眼,反正就是不想理赔。

那如果得了重病,在救治过程中不幸因病身故,那还算不算重大疾病?

答案是显然的,一定要算。

然而,对于重疾险理赔,实际往往仅针对大病的确诊标准、实际实施的手术种类和疾病状态的存续要求进行了限制,本身并不包含身故责任;

身故责任是寿险的保障范畴,这就是为什么期初商业保险公司就怕出现这样的问题,在所销售的重疾险中制定了,不是终身寿险附加提前给付重大疾病,就是重大疾病保险强制捆绑寿险责任的原因。

但并不是所有的重疾险都带寿险责任,那如果你买了这种不带身故责任的重疾险,就可能发生这样一种情况:有些患者的病势来的太急太重,可能还没来不及做相应的全套检查或者进行相应的治疗手段就匆然离世,那重疾险还能理赔吗?

这时候我们就不得不产生这样的疑问:难道病死不比带病生存更严重吗!

带着这些疑问,今天就带大家解读一起相关的保险纠纷案例。

01案例回顾

2018年9月,江阴市残疾人联合会为包括孙先生在内的每位残疾人向中国人保投保了团体民生意外伤害保险附加重大疾病保险。

非案例当事人

其中重疾险的保额仅为3万元,保险期间为2018年9月28日起至2019年9月27日止,这很明显是相关机构为身患残疾的群体提供的一种福利保障,但福利的想法挺好,过程却非常曲折。

2018年11月27日,孙先生发热伴头痛入江阴市人民医院治疗,经初步诊断为中枢神经系统感染。

因病情加重,2018年12月1日,孙先生转入复旦大学华山医院急诊治疗。

当日18时55分,医院向家属发病危通知,于2018年12月2日该院确诊孙先生为脑炎。虽经抢救,孙先生仍于2018年12月3日上午9时死亡。

2018年12月4日,江阴市公安局、江阴市夏港社区卫生服务中心出具居民死亡医学证明(推断)书,载明孙先生于2018年12月3日死于脑膜炎

之后,孙先生的家属多次向中国人保申请理赔均遭拒绝,中国人保的拒赔理由为:

2018年11月27日,孙先生因感染性发热、高血压病,经江阴市人民医院治疗,出院诊断为中枢神经系统感染、高血压病,不属于附加重大疾病保险条款约定的重大疾病范畴,因此中国人保不承担理赔责任。

那么本案的关键就是孙先生罹患脑炎死亡是否符合重大疾病保险条款中脑炎后遗症的理赔要求条件。

02法院判决过程

孙先生所投保的附加团体重疾险相关条款中有如下约定:

该附加的重大疾病保险并不是我们平常人所认为的重疾险,因为此团体重疾险没有额外的寿险责任,也就是说该合同不能以疾病身故进行赔偿,只能看罹患的疾病是否符合合同约定中的29种重大疾病的理赔要求。

现在还有不少朋友还不明确,重疾险是有条件赔付的险种,不是说得了疾病就肯定能得到保额的赔偿,还必须满足相关疾病的理赔要求,达不到也赔不了。

但我们依然需要,也一定要购买。因为重疾险就是买的一种理赔机会,毕竟真要发生重疾出险不仅对个人、家庭经济有巨大的影响,对心理也会有巨大的压力,这种情况只能通过重疾险赔付来转移这种压力,你担不起这样的风险就不要觉得保险没用。

随后孙先生的妻子不满保险公司的拒赔理由,于是向当地法院进行了起诉

一审时,法院认为:

孙先生在2018年12月2日被确诊为脑炎是事实,但其在确诊后于次日死亡,不符合附加重疾险条款关于重大疾病脑炎后遗症的约定,不属于中国人保的保险责任范围。

因此,一审法院驳回了孙先生家属的诉讼请求。

孙先生妻子不服一审判决,上诉申请二审。

二审法院则认为:

1、“脑炎后遗症”应包括“脑炎”及脑炎导致的“后遗症”

后遗症是用于突出患“脑炎”的严重程度。因为如果按狭义解释,“脑炎后遗症”仅限于脑炎导致的后遗症,则该解释将与保险责任中“保险期起算90日后的首次发病”相悖,所以“脑炎后遗症”只能按广义来理解。

2、“脑炎”及脑炎导致的“后遗症”应达到条款规定的重大程度

按通常理解严重超过条款规定程度的,更应属于“重大疾病”的范畴。被保险人孙先生患脑炎严重到死亡,其程度远超过条款规定的功能障碍,应属于重大疾病的保险范围。

3、根据《保险法》第30条规定:

采用保险人提供的格式条款订立的保险合同,保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的,应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的,人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。

由于重大疾病保险条款中使用“脑炎后遗症”的用词不精准,忽略了脑炎患者更为严重的死亡情形,造成受益人和保险公司对条款不同的理解方式。

4、对于一审法院的判决纠正

一审法院对重大疾病保险条款采用狭义的字词解释,造成保险公司对被保险人患脑炎生还留有后遗症的承担保险责任,而对更为严重患脑炎死亡的反倒不承担保险责任,与常人的认识理解相左,本院予以纠正。

综上,二审法院终审撤销一审判决,判令中国人保向孙先生家属赔付重疾保险金3万元。

03案例分析

一、本次案件争议的启示

客观地说,如果严格按照保险合同的字面约定,在该纠纷中,中国人保确实是按照合同相关约定执行的,抛开人情讲,依据合同不赔是合理的;

但是,在现实中确实存在一些诸如孙先生的情况,因疾病来的非常突然,来不及按照重疾险约定的理赔条件做相关的检查或者治疗,患者就不幸匆匆离世了。

那这样的情况下,保险公司制定的重疾险如果还是按照合同要求“卡条款”就显得不近人情,毕竟在我国“人死为大”是根深蒂固的一种思维惯性,保险作为这样情况下唯一能体恤患者家庭的经济赔偿手段,是不是应该能够做出适当的让步,体现保险公司应有的社会责任呢?

很多朋友吐槽中国保险不保险,实际的原因就是保险公司理赔习惯性的“卡条款”,差了几个字或者缺了一些诊断或者相应的指标达不到都能成为拒赔的理由,没有承担起应有的社会责任;保险公司靠作秀捐赠、扶贫还不如放宽一定的理赔条件来的实在,毕竟我们个人需要保险就是为了能得到,在风险到来的时候,获得一定的赔付保障,而不是在发生风险情况后去跟保险公司“扯皮”。

二、对于团体保险一定要“小心”

现在很多公司都会为员工提供团体保险当做一种福利也好,当做一种保障也罢。但是任何企事业单位或者公司都是以节约或者盈利为目的,对于这种保障性福利,自然本着能省就省的原则;而保险公司一般订制的团体保险因为受到价格因素的直接影响,多数会有很大程度上的保障责任缩水,不是本身保障责任内容非常落后,就是剔除了一些重要的保障责任。

孙先生这款保险你猜是哪年制定的合同内容?

答案是2013年!

你在2018年还能买到2013年的产品,你觉得能跟上临床医学的发展和我们实际的需要吗,显然是不可能的。

现如今临床医学的进步速度远超我们的想象,以前癌症只不过多是按照器官命名,身上有多少器官就会有多少癌症;但现在即便一个器官上就可能写出几种甚至十几种癌症,而这些癌症并不是所有的情况都会对人体产生很大的危害,那你说重疾险条款如果不进行相应的升级,得了轻微的癌症去理赔,保险公司就认为这个就是“小病”不赔,谁能信服?或者得了严重的癌症认为应该按照重疾保额赔偿,保险公司就按照轻微的癌症按照保额的30%赔,谁能服气?

而对于团体保险为了压缩成本通常也不会指派专人或者出具正式的纸质保单给参保人员,我们拿到合同正本不看是我们不看的;而团体险压根就不给你,想看都不知道怎么查,这完全是两回事;

而对于我们来讲反正自己没交钱或者交的钱很少也不会在意这个东西,而往往一旦用上的时候就很容易出现各种问题。

你说你连保单最基本的内容都没看到过,真用到了在找、在看,出问题难道不正常?

对于孙先生来讲就是这样的一种情况,我们很多朋友都自认为身体健康的时候,保险就是没用的东西,以为有了医保就万事大吉,或者由于经济收入较低就不会好好正视商业保险,以为企业或者单位给入了团体保险就真的保险,自然就没有额外购买商业保险的必要。

可就是这么巧,自己出险用到了才发现这哪是买的保险,简直就是买了一个彩票。开奖看到号码了,恍惚中感觉自己中了头奖,高兴坏了;但不知道彩票扔哪去了,费劲找了半天才发现有几个号码对不上,白高兴一场或者领奖的时候设置了一堆要求,不是这不行就是那不对,为了用自己身体健康换来的几万块钱费劲了力气

其实这种情况我也遇到过很多的实际案例,一位从政的朋友单位有给他投保了分属2家保险公司的团体重疾险保额各2万,自己是职工医保,觉得完全够用了,不需要商业保险的补充。

2018年自己做了冠状动脉介入手术,找到自己单位找团体险理赔,因为险种只管“动大刀”没有介入手术的保障责任被拒赔,为了这4万保额,多次找保险公司协商无果,然后又通过银保监会投诉,那时候银保监会的电话还能打得通,最后费时几个月,一家协商通融理赔的2万,另一家死活就不赔,后来自己想想为了2万打官司也犯不上就放弃了。现在后悔保险不是没用,是自己之前没有重视,早知道这样之前就在多买几份商业重疾险,是不是还能多赔一些?可是保险就这样,没有后悔药可吃的。

不要以为这仅仅是个案,很多朋友现在都还在犯这个毛病,你说为什么不在能买的时候就确定好,规划好,搞清楚这些问题呢?

从案例中孙先生重疾险保额才区区的3万块钱,因为团体险中没有寿险责任,所以出了这么重大的情况还不符合合同相关疾病的理赔约定,为了3万块钱的赔偿一审竟然还败诉了,多亏二审法官体恤孙先生家属的疾苦,这其中有多少无奈和辛酸想必也只有孙先生的家属才有最深刻的体会。

三、怎么保证保险买的就真的保险

首先还是那句话,买了保险才有得到赔付的机会,不管保额是10万还是50万,首先你得有相应的保险吧?不买保险连赔的机会都没有!

但为了能够让我们买的保险在赔付的时候比较顺利,这就需要我们要注意一些基本的保险配置逻辑。

任何保险都有自己的本质作用,没有任何一款保险什么都管,所以为了购买保险真的能起到应有的作用,配置的基础一定要先保证保险的类型要配置齐全。

配置保险的一些基本原则

1、医疗险和意外险是提供风险保障的基础

医保一定要搭配商业医疗险构建完善的看病住院治疗报销的保障体系;意外险主要的作用是提供伤残的赔付,伤残只能通过意外险赔偿,保额一定要尽量高。

2、重疾险和寿险最好单独购买

重疾险和寿险是最贵的险种,在自己没安排明白的时候就尽量不要考虑寿险,先把自己的大病保额做足,寿险以定期为主要高保额保证完成对家人的责任;保费预算要量力而行,要从家庭整体成员出发,孩子不要占用过多的保费预算,把大头分配给家庭的经济支柱。

3、多注意保险行业相关险种的变化

即便配置全了这些险种,后期也要进行不断地优化升级,随着临床医学的发展,相应的保障类保险也会做出一些相应的调整,总体来讲未来的保险才是最好的,但保险合同一旦签订就不能更改是事实,毕竟本质是合同;那么对于医疗险、意外险这类消费性的险种就要在合适的时候及时更换更好的产品来应对未来发展的变化;重疾险要在一定的人生阶段配合经济能力及时地加保补充保额和增添更好的保障责任,以便切合未来自己保障的实际需要。

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