中国人寿限定就诊医院,未告知投保人,拒赔后被法院否决

老萌有个存钱罐

发布时间: 03-0506:44优质财经领域创作者

你知道医疗险对医院的要求吗?并不是任何公立医院就医都可以报账,一般都要求二级及以上的公立医院(某些中高端医疗险除外)。

作为被保险人,有时候不仅难以分辨医院是否是二级以上,甚至连是否是公立医院都不能完全识别。即便能够知道这些,但有时候情况紧急,如果一定要去二级以上的公立医院就医,可能会耽误最佳治疗时间。

遇到这些情况,往往会造成医疗保险理赔的问题。那该怎么办呢?我们来看一个商业医疗保险的真实理赔纠纷的处理结果,你就明白了。

(案号:(2020)沪74民终1237号)

2019年4月,张琦所在公司为他投保了一份中国人寿的综合意外伤害保险,承保公司为中国人寿上海分公司。该保险要求意外医疗需在“二级以上(含二级)医院或我司认可的其他医疗机构”。

2019年11月,张琦发生意外,造成“左内、外踝骨折、左踝关节韧带损伤”。之后张琦在知道医院性质的情况下,先后两次在某民营医院进行了治疗,发生两次住院费用分别为58627.18元、3969.50元,总计62596.68元,两次住院的护理费1430元和240元。

张琦向保险公司申请理赔后,被中国人寿上海分公司拒赔,理由是其就医的医院并非保险合同约定的医院。

一审法院审理后判决保险公司履行赔偿责任,按保险合同约定支付赔款42158.70元。

但中国人寿上海分公司不服,双方有三大争议焦点:

1.就医医院不是二级及以上。

2.在第二次就医前,中国人寿已经告知张琦该医院并非二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构,在该医院就医不属于合同约定的责任范围。但张琦仍然在该医院就医,那么即便第一次就医的费用被认定为保险责任内,第二次就医也不应属于保险责任范围。

3.张琦没有申请该意外险责任中的住院定额给付的护理费,但一审法院却要求保险公司赔偿该护理费,属于超出诉请范围,应当纠正。

二审法院经过审理,维持原判。

关于这三点争议,最后一点咱们就不多说了,如果属于保险责任,那么保险公司当然应当赔偿,赖也赖不掉的。

主要说一下关于张琦先后两次,都没有在保险责任约定的二级及以上医院就医的问题。法院之所以判决保险公司仍然要支付赔款,其依据主要有:

1.限定就医的医院,对于投保人以及被保险人而言具有重大利害关系。故无论该条款性质是否属于免责条款,均应对该条款进行提示,否则该条款不能成为保险合同内容。而中国人寿上海分公司并未采用足以引起投保人注意的文字、字体、符号,也没有使用其他明显标志对投保人进行提示,仅以投保人在《电子投保单确认单》上签字不足以认定中国人寿上海分公司履行了法定的提示义务。

2.第二次就医时,仍然没有在约定医院。二审法院认为,中国人寿上海分公司的赔偿范围应以双方已达成的保险合同为依据,中国人寿上海分公司无权单方变更合同约定,且中途转院治疗不利于患者就医,不具合理性,故对中国人寿上海分公司该上诉理由亦不予支持。

这个理赔案例中,虽然被保险人没有在约定医院就医仍然获得了赔偿,但是在此仍然要提醒各位,不论是疾病或者意外,都要选择二级及以上的公立医院(某些中高端医疗险除外)。只有在紧急情况必须立即就医的,才能不受医院限制(该规定出自《保险法》若干问题的解释(三)》第二十条)。否则因此被拒赔,不一定都有上述案例中的被保险人那么幸运。

#保险理赔#

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