赤峰女子患甲状腺癌30万遭拒赔 保险公司:做过剖腹产和人流

险儿意见

发布时间: 02-2710:02财经爱好者

保险公司拒赔,真是什么理由都有,让人防不胜防。虽然我们都知道投保时需要健康告知,但是你知道流产未告知也会被拒赔吗?安徽的叶女士和内蒙的张女士都因投保前有流产史被保险公司拒赔。

剖腹产和人流未告知 内蒙古张女士30万甲癌保险金遭拒

案情经过

2018年12月22日

内蒙古赤峰的张女士从×安保险赤峰中心支公司处给自己购买了××福18人寿保险,其中附加××福恶性肿瘤保险,保额30万。

2019年7月15日

张女士在赤峰学院附属医院检查确诊为甲状腺恶性肿瘤,行甲状腺癌根治术,出院后向×安保险赤峰中心支公司提出理赔申请。

2019年10月9日

保险公司以张女士投保前存在疾病病史且未如实告知为由,解除了合同,并拒绝赔付保险金和退还保险费。张女士于是诉至法院。

保险公司:剖腹产手术和终止妊娠手术未告知

保险公司称,2016年张女士曾做过剖腹产手术,2018年7月又做了妊娠终止手术(即人工流产)。《人身保险投保书》中的“询问事项”中有关于住院、手术治疗等询问内容,张女士均回答“否”。张女士故意隐瞒其有剖腹产手术史及人工流产手术史的事实,没有尽到如实告知义务,公司有权解除保险合同。

法院判决

法院认为,张女士虽然在投保前做过剖腹产和妊娠终止手术,但《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第六条规定:“投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。”根据上述规定,投保人如实告知的前提是保险人的询问,如实告知的范围以保险人询问的事项为限。保险人根据其业务需要自行决定询问事项,被保险人根据询问被动进行报告,而非被保险人或投保人主动、毫无保留地报告所有事项。在涉案保险被保险人告知资料中没有关于剖腹产及妊娠终止手术的询问,×安保险赤峰中心支公司亦未提供证据证明其对投保人未尽如实告知所产生的后果是如何向投保人进行解释和说明。故保险公司解除案涉保险合同没有事实及法律依据,应继续履行保险合同,向张女士支付30万恶性肿瘤保险金以及医疗费和住院日额。

稽留流产未告知 保险公司拒付安徽叶女士二次化疗住院费

安徽叶女士也经历了同样的遭遇,也因为流产被同一公司即×安保险公司拒赔。不同的是,在首次确诊后保险公司赔付了重疾保险金和住院费,而在二次化疗时却以流产未告知拒赔。

案情经过

2019年4月1日

安徽省怀远县的叶女士在×安保险怀远支公司为自己投保了××福19人寿保险,附加××福重疾19,保额180000。2019年4月12日,叶女士又在被告处为自己投保了××e生保医疗保险,合同约定恶性肿瘤医疗保险金医疗费用为200万。恶性肿瘤津贴保险金1万。

2019年11月13日

叶女士因身体不适到福建医科大学附属南平第一分院检查,诊断为溃疡型中分化腺癌。

2020年1月6日

×安保险赔付叶女士重大疾病保险金180000元,给付恶性肿瘤津贴保险金10000元,共计给付190000元,2月3日支付前期治疗费用中应由个人支付的部分及护理费32471.58元。

2019年12月16日-2020年4月9日

叶女士又进行二次手术及化疗治疗,共住院23天产生个人支付部分医疗费28252.93元。叶女士再次申请理赔,保险公司以被保险人投保前存在严重影响公司承保决定的健康状况在投保前未书面告知为由解除合同、拒绝理赔,为此叶女士诉至法院。

保险公司

保险公司称,2017年12月18日,叶女士因稽留流产(即自然流产)在怀远县第二人民医院住院7天没有告知,故意隐瞒病史,足以影响公司是否同意承保,公司有权行使合同解除权。

法院判决

法院认为,叶女士流产与后期诊断的恶性肿瘤毫无关联性,构不成故意或重大过失,系保险公司对保险法第十六条的过度解读,故保险公司解除合同的理由不能成立。根据保险法司法解释二第六条规定:投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。本案中,叶女士的告知义务仅限于保险公司询问的内容,对于询问的范围和内容保险公司应提供证据予以证明。保险公司虽认为叶女士在投保时故意隐瞒病情,但未能提供证据证明在叶女生投保时保险公司对相关情况进行了询问,所以保险公司无权解除合同,应当按合同约定给付保险金。

相关法条

1.关于如实告知的法定义务及法律后果

保险法第十六条第一款、第二款

订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。

2.两类未如实告知的处理

保险法第十六条第四款

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费

保险法第十六条第五款

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费

3.告知义务的范围和内容

最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)(简称保险法司法解释二)

第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的,保险人负举证责任。

案例启示

健康告知差异大 要仔细阅读询问

健康告知差异较大,不同公司核保要求不一,不同产品也存在不同的核保要求,不同销售渠道的健康告知项也有较大差异。例如本案例中的健康告知询问事项就相当严格,包括1年内的门诊检查、服药、手术或其他治疗、3年内的医学检查、5年内的住院检查或治疗。那么这里边就存在一些问题,就是“我以为”的问题,比如发烧感冒去医院门诊输液,那么要不要告知呢?大部分人会认为是小病不需要告知,或者是告知了而营销员说不用告知不影响,但如果不告知保险公司是否会以未如实告知拒赔呢?因此,凡事都要往坏处了去想,不排除这种无理的拒赔,男子病例里有月经史、25岁小伙病例里失眠30年这样的常识性问题都有拒赔发生,还有什么不可能呢?

拒赔理由千千万,谁知哪条算不算?

关于这个问题,正如判例中法官所讲,不能滥用保险法第十六条进行过度的解读,而保险法中事实上也对此做了限制:

“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”这一条款约束条件就是未告知事项是否足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率。

“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。”这一条款约束条件就是未告知项是否对保险事故的发生有严重影响,比如未告知疾病是否与申请理赔的疾病具有关联性,是否必然导致该疾病的发生。

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