病历书写模板和要求(首次及日常病程记录)

医疗质量和安全管理

2021-02-15 13:41郑爱民,外科 副主任医师 北京市丰台区云岗社区卫生服务中心,健康领域爱好者
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首次病程记录书写要求

首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。由经治医师或值班医师(本医疗机构注册的医师)在患者入院 8 小时内完成。

首次病程记录的内容包括:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征, 包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断,写出对诊断的分析思考过程, 阐述诊断依据:对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排, 提出针对疾病的健康宣教内容。

首次病程记录应高度概括,突出重点,不能简单重复入院记录的内容。抓住要点,有分析、有见解。

首次病程记录范例:

2020-12-06,13:10 首次病程记录

患者,×× ×,女性,67 岁,主因“劳累胸痛 2个月”于 2020 年 12 月 6 日 12:00 由门诊收入院。

一、病历特点:

1.老年女性,病程短。

2.患者 2 个月前开始出现劳累及情绪激动时胸骨中下段压迫性疼痛,范围手掌大小,向左肩放射, 无胸闷、心悸及大汗,休息 5 分钟可缓解,每日发

作 1-2 次。

3.既往史:发现高血压病史八年,未规律服药, 平时血压波动在 180-140/100-80mmHg。否认糖尿病史。否认药物过敏史。

4.入院查体:BP170/85mmHg,神清,精神可。口唇不绀,颈静脉未见怒张,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心界不大,心率 90 次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,肝脾未触及, 双下肢不肿。

5.辅助检查:心电图示窦性心律,II、III、AVF、V5、V6ST 段水平下移 0.05-0.1mV.

二、拟诊讨论

(一)根据患者症状、体征以及目前辅助检查结果,结合患者既往疾病史,初步诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病,劳力型心绞痛。诊断依据:患者2 个月来反复出现劳累及情绪激动时胸骨中下段压迫性疼痛,范围手掌大小,向左肩放射,休息 5分钟可缓解。疼痛的部位、性质、诱因持续时间及缓解方式均符合典型劳力型心绞痛。发作时心电图见心肌缺血引起的 ST 段下移,同时有高龄、高血压病等冠心病危险因素,故心绞痛诊断明确。但仍需与以下疾病鉴别:1.急性心肌梗死:多为无诱因出现剧烈胸痛,持续时间长,含服硝酸甘油不缓解。常伴有休克、心律失常及心力衰竭。心电图中面向梗死部位的导联 ST 段抬高,并有异常Q 波,心肌酶升高,肌钙蛋白阳性。本患者为劳累性胸痛,持续时间短,休息后缓解。心电图未见 ST 段抬高及异常Q 波,心肌酶正常,故目前不支持急性心肌梗死诊断。2.急性肺动脉栓塞:肺动脉大块栓塞常引起胸痛、气急和休克,但有右心负荷急剧增加的表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发热和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏, I 导联出现 S 波或原有的S 波加深,III 导联出现 Q 波和 T 波倒置,aVR 导联出现高 R 波,胸导联过渡区向左移,右胸导联 T 波倒置等,本患者临床表现及心电图所示不支持此诊断。3.心脏神经官能症: 多于疲劳后出现胸痛,为短暂刺痛或持久隐痛,喜叹气样呼吸。含硝酸甘油无效或 10 余分钟见效, 常伴有神经衰弱症状,心电图无异常。本患者为典型劳力型心绞痛,且心电图见 ST 段下移,故不支持。

(二)高血压病 3 级(极高危):发现高血压病史 8 年, 未规律服 药,平时 血压波动在180-140/100-80mmHg。入院血压 BP170/85mmHg, 诊断明确。

三、诊疗计划:

(一)低盐、低脂流质饮食。

(二)卧床休息,吸氧。

(三)监测心电图、心肌酶变化,观察有无急性心肌梗死。

(四)静点硝酸甘油,口服阿司匹林、倍他乐克、辛伐他汀等药物抗血小板、抗凝、调脂、扩冠、改善心肌代谢等治疗。

(五)指导病人戒烟、限酒、合理膳食、控制休息、注意休息,保持心情舒畅。

(六)向患者及家属交代病情,患者及家属表示理解。 医师:张××(七)日常病程记录书写要求

1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治医师签名。

2、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定。病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少 1 次,记录时间应当具体到分钟。

对病重患者,至少 2 天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续三天(至少有一次手术者查看患者记录)、出院前一天或当天应有病程记录。

3、日常病程记录的内容包括:患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。重要的辅助检查结果及临床意义: 辅助检查结果应记录在病程记录中;对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义,尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果,要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。

4、记录各种诊疗操作的详细过程;重要医嘱的更改及其理由;会诊意见及执行情况;输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血量、无输血反应等。

5、医师查房意见、会诊意见等。向患者及其近亲属告知的重要事项等,需要时可请患者签字。病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点、治疗计划及效果。应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见, 诊疗有计划,切忌记流水帐。

日常病程记录范例

2020-04-11,7:30

患者诉床上排尿时气促明显,现进食早餐感气促。查体:平卧位,血压 120/65mmHg,双肺呼吸音粗,可闻及干鸣音,右下肺出现细湿啰音,心率65 次/分,律齐,心音可,未闻及杂音及心包摩擦音,腹软,双下肢无水肿。心电图:窦律,ST 段I、II、III、aVF、V2-6 抬高 0.1-0.4mv,T 波 I、II、aVL、V2-6 倒置,呈急性广泛前壁心梗演变期改变。目前入量 1941ml,尿量 1150ml。考虑心功能不全,给予硝普钠泵入扩管减轻心脏负荷,维护心功能,憋气症状逐渐缓解。

医师:刘xx

(八)上级医师查房记录书写要

1、上级医师查证记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。

2、上级医师首次查房记录应于患者入院 48 小时内完成,最高级别的医师每周至少查房 2 次,中间级别的医师每周至少查房 3 次,术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房,并及时完成相应查房记录。

3、科主任或具有副主任以上(高级别医师) 专业技术职务任职资格医师首次查房记录应当于患者入院 72 小时内完成,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。

4、上级医师首次查房直接关系到患者整个的住院诊疗过程,应对诊断、诊断依据、鉴别诊断进行分析、讨论,提出有针对性的诊疗计划,制订具体医嘱。上级医师首次查房记录不能雷同于首次病程记录。

5、上级医师查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定,至少每周 1 次。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析评估、预后和诊疗意见等。

6、对疑难、危重病例,必须有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师及时查房并记录,内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。查房内容除要求解决医疗疑难问题外,应有教学意识并体现出当前国内外医学的新进展。

7、下级医师应如实记录上级医师的查房情况, 尽量避免“上级医师同意诊断、治疗”等无实质内容的记录,上级医师应及时修改审阅下级医师书写的查房记录并确认签字。

上级医师查房记录范例-1

2020-04-12,9:00 王×× 主任医师查房记录

王×× 主任医师查房,询问病史无补充。查体: 平卧位,神清,精神差,口唇不绀,颈静脉无怒张, 双肺呼吸音粗,未闻及干湿啰音,心率 90 次/分, 律齐,心音低钝,各瓣膜区未及杂音及附加音,腹软无压痛,双下肢无水肿。分析患者为中老年男性, 急性下、后壁心梗入院,行急诊 PCI 术,于 LCX 植入两枚支架。目前术后低血压状态,血压80/50mmHg 左右,应考虑以下几方面原因:(1)患者冠脉左优势,RCA 发育小,LCX 较大,LCXP-m 闭塞,LADm-d 弥漫病变 50-90%,LCX 闭塞后引起大面积心梗,推测梗死面积近 50%,可造成泵功能受累,出现心梗后低心排状态。(2)患者入院时胸痛伴大汗,液体丢失多,纳差,存在血容量不足。(3)患者下壁心梗,刺激迷走神经,可引起迷走反射造成血压低。(4)出血因素?目前桡动脉穿刺处局部良好,血常规正常,可除外此种可能。治疗上给予适量补液及多巴胺泵入维护血流动力学。患者心梗面积大,泵功能低下状态,液体补足后可能发生心功能不全,需补液治疗同时注意心功能观察, 若出现气促症状,肺底湿罗音等心衰表现,应给予多巴酚丁胺强心,硝普钠扩管并酌情利尿以维护心功能。遵嘱执行。

医师:王×× /刘××上级医师查房记录范例-2

2020-8-6, 8:36 胡 XX 主任医师查房记录

王 XX 主任医师今晨 08:36 查房,患者无发作,食欲好、睡眠安稳,大小便未见异常。查体: 生命体征平稳,眼底检查:视乳头粉红色、圆形, 动静脉比例 2:3,中央黄斑清晰,无充血、渗出。双侧瞳孔等大等圆,直径约 3mm,对光反射敏,心肺(—),全腹无压痛,肝脾未及,四肢肌力、肌张力正常。生理反射:双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常,双侧膝腱反射正常,踝反射阴性, 踝阵挛阴性。病理反射:双侧霍夫曼氏征、双侧巴宾斯基征、双侧克尼格征、戈登征、奥本海姆征阴性。胡 XX 主任医师查房后分析病情:1、男性中年患者,病史 3 年;临床表现为间断发作性意识丧失,头向右侧偏斜,四肢抽搐,流口水,双眼上翻, 符合癫痫发作临床表现;2、脑电图可见:双侧前颞、中颞区尖波出现,波及额极;3、头颅 MRI:(1)双侧额叶、右侧顶叶脑裂畸形并右侧额叶多小脑回畸形,(2)右侧额、顶叶蛛网膜腔囊肿形成; 4、有陈旧性脑挫裂伤病史;结合患者病史及相关检查,同意“症状性癫痫”诊断,并且是全面性发作。陈旧性脑挫裂伤也成立。现在需要确认癫痫的原因到底是继发于脑外伤还是脑结构的改变,从核磁片子上看,脑挫裂伤并没有遗留软化灶、颅骨骨折、脑膜增厚等征象;而显现的是 1、双侧额叶、右侧顶叶脑裂畸形并右侧额叶多小脑回畸形,2、右侧额、顶叶蛛网膜腔囊肿形成,说明脑结构有改变; 病因不在脑挫裂伤而在脑结构的改变。但仍不能完全排除和既往脑挫裂伤无关,因为病人当时毕竟昏迷了 8 天,提示有脑干网状结构损伤,伤后很快进入昏迷。说明病情还比较严重的,皮质功能区没有受损或者受损很轻所以没出现肢体功能、语言功能、感觉等问题。核磁毕竟是影像,也有其局限性, 有其看不到的更细小的结构。该患者的病因很有可能是脑结构改变和既往脑外伤史叠加而来的。需与以下疾病相鉴别:1、癔症:睡眠状态下不会发作。没有器质性病变。发作时意识不完全丧失,发作后可部分回忆,缓慢倒地,抽搐不规律,持续时间长, 无瞳孔散大及锥体束征等可鉴别;2、晕厥:本病在精神紧张、焦虑、疼痛的情况下发生持续数分钟的意识丧失,发作前后通常伴有出冷汗、面色苍白、头重脚轻和乏力等症状,无肢体抽搐,肢体肌张力不高;3、短暂性脑缺血发作:本病为一过性脑供血不足所致运动和感觉功能缺失,伴有头晕头痛, 眩晕等症状,无肢体抽搐,可排除本诊断。患者现病情稳定,无发作,继续给予营养脑神经、理疗及对症支持治疗,观察患者病情变化。遵嘱执行。若患者仍有发作,可检查丙戊酸钠血药浓度调整剂量或考虑联合其它抗癫痫药,同时注意复查肝肾功能。

医师:王 XX / 杨XX

(九)疑难病例讨论记录书写要求

1、疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确认困难或疗效不确切病例讨论的记录。

2、内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

3、要记录每位发言人的具体发言内容,不能只记录综合意见,报告病历部分的内容可以省略, 主持人应对疑难病例讨论记录进行审阅、修改并签字。

疑难病例讨论记录范例

2020-03-19,15:00 疑难病例讨论记录

讨论日期:2020-03-19,9:30

主持人:赵××主任医师

参加人员:王××副主任医师,张××主治医师, 住院医师陈××、刘××、郑××进修医师李××和实习医师多名。

讨论意见:

刘××住院医师:患者赵××,女,65 岁,退休教师。患“胆石症”手术后 7 天,因高热 3 天、昏迷1 天于 2020-03-17,8:00 入院。

患者右上腹反复绞痛发作,伴寒战、发热 10余年,近期复发并加重 9 天,于 2020 年 3 月 10 日住当地县医院,诊为“胆石症”、“慢性胆囊炎”。入院后第 2 天在硬膜外麻醉行胆囊切除术。术中自胆囊内取出蚕豆大小结石 3 块,肝、胆管内未发现异常。术前曾化验血糖 6.7mmol/L,尿糖(-)。术后第 5 天因受凉出现鼻塞、咽痛,持续高热达 40℃, 并咳嗽及少量黄痰。患者恶心,频繁呕吐,呕出物为黄色液体。虽用抗生素但未见好转。近两天呼吸急促,精神萎靡,于昨日下午逐渐进入昏迷状态而转来我院。患者手术后即静脉点滴高渗葡萄糖及盐水,近 4-5 天尿量较前明显增多,每日 2000-2500ml, 患者既往多饮、多尿史。

休格检查:T39℃,P110 次/分,R26 次/分, BP90/60mmHg。昏迷,发育正常,营养良好,肥胖, 皮肤黏膜干燥,弹性差。眼球稍凹陷,两侧瞳孔等大而圆,对光反射迟钝。两侧鼻唇沟对称。颈无强直,气管居中。两肺下部可闻及中、小水泡音。心界不大,各瓣膜区未闻及杂音,A2>P2。腹平软, 右上腹手术切口愈合良好,全腹无压痛,肝在肋下2cm,剑突下 4cm,质软,脾肋下未触及。压眶及刺激四肢有疼痛反应,肱二头肌、三头肌反射减弱, 巴彬斯基征(+)。眼底检查显示微血管扩张,无水肿及出血。实验室检查:WBC16×109/L,N90%,L10%, 血 钾 4mmol/L , 血 钠 150mmmol/L , CO2CP16mmol/L , 血 糖 34.4mmol/L , BUN14.3mmol/L,肝功能正常,尿糖(++++),酮体(+),尿蛋白(+),管型少许,脑脊液检查无异常。

郑××住院医师:患者临床表现的特点是:①老年女性,肥胖。②有感染的表现。③血脂低,有脱水表现。④血糖很高,尿糖(++++),酮体(+)。⑤有高血钠和氮质血症。⑥昏迷。根据患者发热、咳嗽、咳黄痰,双肺下部有湿罗音,白细胞总数和中性粒细胞均增高,尽管患者因昏迷而做胸片,但可以肯定有肺部感染。至于昏迷的原因很多,最常见的有脑血管病、肝昏迷、中毒性脑病、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等。我认为是糖尿病并发高渗性昏迷的可能性大,但也不能排除糖尿病并发酮症酸中毒的尿毒症所引起的昏迷。

张××主治医师:患者为老年肥胖女性,很可能为 2 型糖尿病。手术前空腹血糖已偏高,尽管未做糖耐量检查,仍然不能安全排除。在手术创伤的基础上,术后又输注大量高渗葡萄糖,胰岛素相对不足,使糖代谢发生紊乱而诱发高渗性昏迷。根据患者血钠、钾、血糖和尿素氨的深度,经计算血浆渗透压为 365mmol/L 而尿酮体仅(+),高渗性非酮症性糖尿病昏迷的诊断能成立。这种患者血液中胰岛素浓度并不一定低,脂肪代谢紊乱也较轻,所以酮体生成较少。由于糖的利用降低,蛋白质分解增加, 再因血容量不足,肾脏血液灌注量减少,导致肾功能减退,引起血尿素氨升高。

王××副主任医师:我同意以上两位医师的分析。高渗性昏迷应与其他原因引起的昏迷鉴别。该患者可以排除以下几种昏迷:①脑血管意外引起的昏迷:这种昏迷常有高血压病史、偏瘫、眼底和脑脊液改变。而高渗性昏迷的特点是血糖和尿糖都很高,血糖 33.3mmol/L 以上,血液呈高渗状态,而尿和血中酮体不一定很高。该患者符合高渗性昏迷。②尿毒症昏迷:应有肾脏病和高血压病史。此患者虽也有肾功能减退和尿常规异常,主要是由于高渗性昏迷所引起,而非原发性肾病的表现。③肝昏迷:应有慢性肝病史和肝功能不同程度的损害, 而该患者肝功能正常,虽有肝肿大,但手术中未发现肝硬变,脾也不大,可以排除肝昏迷。④中毒性脑病及脑膜炎也可引起昏迷,但除高热外其他表现都不支持。

赵××主任医师:同意以上各位医师的发言,该患者的诊断是:①高渗性非酮症性糖尿病昏迷。② 急性肺部感染。③胆石症(手术后)。对患者的处理应注意以下几点:(1)每 2-4 小时查血糖一次,每日查血钠、钾、氯、CO2CP 及 BUN 一次。(2) 胰岛素用小剂量为宜,这样可以防止血糖急骤下降。(3)纠正水、电解质紊乱及酸中毒。①补液可适当输注低渗液,如 0.45%氯化钠,但应警惕可能诱发脑水肿及血管内溶血;②注意补钾;③患者CO2CP16mmol,可暂时不补碱,在纠正代谢紊乱过程中,代谢性酸中毒会得到改善和纠正;④如果血糖低于 16.7mmol/L 时,可应用 5%葡萄糖液并加入胰岛素。(4)选用有效抗生素控制感染。(5)严密观察病情,以防止发生脑水肿及休克等并发症。

医师:赵××/陈××

(十)交(接)班记录书写要求

1、交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际,交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

2、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成;接班记录应当由接班医师于接班后 24 小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

3、交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情及诊治经过,以供接班医师了解情况,便于诊疗工作的连续进行。计划进行而尚未实施的诊疗方案,患者目前的病情和存在的问题,今后的诊疗意见,解决方法和其他注意事项等,也应详细记录。接班记录在复习病史和有关资料的基础上,重点询问相关病史和体格检查,力求简明扼要,避免过多重复,着重书写今后的诊断、治疗的具体计划和注意事项。

4、交班与接班记录内容不能雷同。

交班记录范例

2020-10-14,9:00 交班记录

患者××,男性,54 岁,主因“持续胸痛 6 小时” 于 2020-10-11 10:00 由急诊入院。

入院情况:患者 6 小时前无明显诱因睡眠中突发胸骨中下段闷痛,手掌大小,无放散,伴心悸, 出汗,自服硝酸甘油 2 片,症状持续未缓解。至我院急诊,心电图 V1-V4 rS 波,ST 段I、II、aVF、V5、6 压低 0.05-0.1mv,T 波倒置,考虑“急性冠脉综合征”收入院诊治。查体:T36.5℃,呼吸 18 次/ 分,脉博 70 次/分,血压 110/70mmHg,神清,平卧位,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界叩诊左下扩大,心率 70 次/分,律齐,心音稍低钝,未闻及杂音及附加音,腹软无压痛,双下肢无水肿。心电图:窦律,V1-V4 呈 rS 波,ST 段 I、II、aVF、V5、6 压低 0.05-0.1mv,T 波倒置。

入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性冠脉综合征、陈旧前壁心肌梗死?

诊疗经过:入院后给予患者抗凝抗血小板抗缺血治疗,冠心病 2 级预防用药。监测心肌酶轻度升高,TNI 弱阳性,诊断急性非 ST 段抬高心梗明确。患者有间断憋气不能平卧病史 6 年,胸片心脏大, 结合心电图 V1-V4 呈 rS 波,考虑陈旧性前壁心梗, 缺血性心肌病可能大。于 2012-10-13 行冠脉造影示3 支病变,LAD 为慢性闭塞,于 LCX、OM 及 RCA 各植入一枚支架,术后抗凝抗血小板治疗预防血栓事件,结合造影结果,陈旧前壁心梗,缺血性心肌病诊断明确,目前心功能 II 级。

目前情况:患者无胸闷胸痛憋气等不适,查体:T36.5℃,呼吸 16 次/分,脉搏 65 次/分,血压110/70mmHg,神清,平卧位,双肺呼吸音清,心界叩诊左下扩大,心率 16 次/分,脉搏 65 次/分, 血压 110/70mmHg,神清,平卧位,双肺呼吸音清, 心界叩诊左下扩大,心率 65 次/分,律齐,心音稍低钝,未闻及杂音及附加音,腹软无压痛,双下肢无水肿,左桡动脉穿刺处局部良好无渗血及血肿。心电图:窦律,V1-V4 呈 rS 波,ST 段 I、II、aVF、V5、6 压低 0.05-0.1mv,T 波倒置。术后心肌酶监测正常。

目前诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高心肌梗死、 PTCA+支架术后、陈旧前壁心肌梗死、缺血性心肌病、心脏扩大、心功能 II 级

交接班注意事项:

1、患者 PCI 术后,继续抗凝抗血小板,预防血栓事件,冠心病 2 级预防用药。

2、患者缺血性心肌病,心脏扩大,应用 β 阻滞剂及 ACEI 药物逆转心室重构。

3、患者目前无明显憋气症状及水纳潴留,心功能II 级,继续口服地高辛维护心功能,不予应用利尿剂,以免增加术后血栓风险。

4、监测出入量,维护电解质平衡内环境稳定。

医师: 王××

接班记录范例

2020-10-14,10:00 接班记录

患者××,男性,54 岁,主因“持续胸痛 6 小时” 于 2020-10-11 10:00 由急诊入院。

入院情况:患者 6 小时前无明显诱因睡眠中突发胸骨中下段闷痛,手掌大小,无放散,伴心悸, 出汗,自服硝酸甘油 2 片,症状持续未缓解。至我院急诊,心电图 V1-V4 rS 波,ST 段I、II、aVF、V5、6 压低 0.05-0.1mv,T 波倒置,考虑“急性冠脉综合征”收入院诊治。查体:T36.5℃,R18 次/分, P70 次/分,BP110/70mmHg,神清,平卧位,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心界叩诊左下扩大, 心率 70 次/分,律齐,心音稍低钝,未闻及杂音及附加音,腹软无压痛,双下肢无水肿。心电图:窦律,V1-V4 呈 rS 波,ST 段 I、II、aVF、V5、6 压低 0.05-0.1mv,T 波倒置。

入院诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏、病急性冠脉综合征、陈旧前壁心肌梗死?

诊疗经过:入院后给予患者抗凝抗血小板抗缺血治疗,冠心病 2 级预防用药。监测心肌酶轻度升高,TNI 弱阳性,诊断急性非 ST 段抬高心梗明确。患者有间断憋气不能平卧病史 6 年,胸片心脏大, 结合心电图 V1-V4 呈 rS 波,考虑陈旧性前壁心梗, 缺血性心肌病可能大。于 2012-10-13 行冠脉造影示3 支病变,LAD 为慢性闭塞,于 LCX、OM 及 RCA 各植入一枚支架,术后抗凝抗血小板治疗预防血栓事件,结合造影结果,陈旧前壁心梗,缺血性心肌病诊断明确,目前心功能 II 级。

目前情况:患者无胸闷胸痛憋气等不适,查体: T36.5℃ ,呼吸 16 次/分,脉搏 65 次/分,血压110/70mmHg,神清,平卧位,双肺呼吸音清,心界叩诊左下扩大,心率 16 次/分,脉搏 65 次/分, 血压 110/70mmHg,神清,平卧位,双肺呼吸音清, 心界叩诊左下扩大,心率 65 次/分,律齐,心音稍低钝,未闻及杂音及附加音,腹软无压痛,双下肢无水肿,左桡动脉穿刺处局部良好无渗血及血肿。心电图:窦律,V1-V4 呈 rS 波,ST 段 I、II、aVF、V5、6 压低 0.05-0.1mv,T 波倒置。术后心肌酶监测正常。

目前诊断:冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性非ST段抬高心肌梗死、 PTCA+支架术后、陈旧前壁心肌梗死、缺血性心肌病、心脏扩大 心功能 II级

接班后诊疗计划:

1、继续抗凝抗血小板,预防血栓事件,冠心病 2 级预防用药,应用 β 阻滞剂及 ACEI 药物逆转心室重构,改善预后。

2、患者目前心功能 II 级,继续口服地高辛维护心功能,注意出入量平衡维护,避免应用利尿剂增加术后血栓风险。

3、鼓励患者适当活动,避免长时间卧床增加血栓风险。

4、预约心脏超声检查评价心脏结构功能情况。

医师:刘××

(十一)转科记录书写要求

1、转科记录是指患者住院期间需要转科时, 经转入科室医师会诊并同意接收后,由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出和转入记录。

2、转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外);转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。

3、转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期,转出、转入科室,患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。

4、转出记录应特别注意交代清楚患者当前的病情和治疗及转科时需注意事项。有本科特殊治疗者(如洋地黄制剂、化疗、胰岛素等)需特别交代其继续治疗的要求与注意事项;患者心理状况如有特殊情况(如悲观失望、有自杀倾向等)也应交代。

5、转科记录扼要记录转科原因、转科前的病情、转入时的病情,应将重点放在转入所属专科的病史和体检上,并制定出转入后的具体诊疗计划。不能简单抄袭转出记录。

6、转出与转入记录内容不能雷同。

转出记录范例

2020-03-09,9:00 转出记录

刘某,男,60 岁。因间歇性上腹部痛 10 年, 加重伴消瘦 3 个月,于 2020 年 2 月 28 日入住我院消化科,再转入普外科。

入院情况: 查体 T36.6℃, R18 次/ 分, BP100/60mmHg,神志清楚,精神欠佳,贫血貌。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率 80 次/分, 律齐,未闻及杂音,腹平软,上腹中部有局限性压痛,无反可跳痛,肝、脾肋下未触及。肾区无扣击痛。实验室检查: Hb90g/L , RBC3.2×1012/L , WBC5.7×109/L,N60%,L39%,E1%,大便潜血(+)。

入院诊断:消化道出血、胃 癌 ? 胃溃疡?

诊疗经过:入院后给予奥美拉唑,氨基酸等药物治疗,病情无好转。大便潜血持续阳性。3 天前做胃镜检查发现胃窦部有 1.2cm×0.5cm 的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,经病理检查证实为腺癌,其他部位胃黏膜呈萎缩性胃炎的表现。经 B 超、X 线胸片等检查,目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现,今日上午请普外科王 XX 医师会诊,同意转外科手术治疗。

目前情况:患者自觉恶心、食欲差、乏力,体温、脉博、呼吸、血压均正常,营养不良。皮肤黏膜苍白,锁骨上淋巴结未触及。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心率 80 次/分,律齐,未闻及杂音, 上腹中部有局限性压痛。大便潜血(+)。

目前诊断:上消化道出血、胃癌(腺癌,溃疡型)

转科目的及注意事项:手术治疗胃癌。应注意患者营养状况差,年龄较大,心脏功能等。可对恶心等症状进行对症处理。

医师:王 XX

转入记录范例

2020-03-09,13:30 转入记录

刘某,男,60 岁。因间歇性上腹部痛 10 年, 加重伴消瘦3 个月于2020 年2 月28 日收住消化科。胃镜和病理检查证实为胃癌,经请我科会诊,患者同意手术,于 2020 年 3 月 9 日 9:30 由消化科转入我普外科。

入院情况:查体 T36.6℃, R18 次/ 分, BP100/60mmHg,神志清楚,精神欠佳,贫血貌。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率 80 次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,上腹中部有局限性压痛,无反跳痛,肝、脾肋下未触及。肾区无扣击痛。实验 室检查: Hb90g/L , RBC3.2×1012/L , WBC5.7×109/L,N60%,L39%,E1%,大便潜血(+)。

入院诊断:消化道出血、胃癌、胃溃疡

诊疗经过:经内科保守治疗病情无好转,3 天前经胃镜证实有胃癌(腺癌、溃疡型)。

目前情况;患者自胃镜检查后,咽痛、恶心症状较前明显加重。查体:双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音,心率 80 次/分,心脏偶尔闻及早搏,未闻及杂音,上腹部局限性压痛,无反跳痛,未触及包块,肝、脾肋下未触及。肾区无扣击痛。其他同转科前所述。

目前诊断:上消化道出血、胃癌(腺癌,溃疡型)

诊疗计划:完善术前相关检查,认真做好术前讨论,择期手术治疗胃癌。因患者年龄偏大,注意观察生命体征,注意加强营养支持

.医师:于 XX

(十二)阶段小结书写要求

1、阶段小结是指患者住院时间较长,由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

2、阶段小结的内容包括入院日期、小结日期, 患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

3、交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

阶段小结范例:

2020-03-30,9:00 阶段小结

刘某,男,60 岁。因间歇性上腹部痛 10 年, 加重伴消瘦 3 个月,于 2020 年 2 月 28 日入院

入院情况:营养不良,慢性病容,神志清晰。皮肤黏膜苍白,锁骨上淋巴结未触及。心肺无异常发现。 腹平软,上腹中部有局限性压痛,无反可跳痛,肝、脾肋下未触及。肾区无扣击痛。实验室检查:Hb90g/L,RBC3.2×1012/L,WBC5.7×109/L,N60%,L39%,E1%,大便潜血(+)。

入院诊断:消化道出血、胃 癌 ? 胃溃疡?

诊疗经过:入院后给予奥美拉唑,氨基酸等药物治疗,病情无好转。大便潜血持续阳性。2020 年3 月21 日做胃镜检查发现胃窦部有1.2cm×0.5cm 的溃疡,边缘不规则,基底部呈结节状隆起,有血性渗出,取病理检查证实为腺癌。经 B 超、X 线胸片等检查,目前未发现身体其他部位有癌肿转移性表现,3 月 23 日转普外外。3 月 26 日行胃癌根治术(毕 I 氏),病理报告为腺癌,手术前、后给予营养支持治疗及对症处理。术后患者发热,考虑腹腔感染,应用头孢曲松、替硝唑,效果欠佳。

目前情况:患者一般情况好,轻度贫血貌,营养一般。体温 38.9℃。心肺检查无异常发现,切口无红肿、渗血。

目前诊断:上消化道出血、胃癌(腺癌,溃疡型)

诊疗计划:根据药敏结果,调整抗生素种类; 加强营养支持;间断给予白蛋白。

医师:于 XX

(十三)抢救记录书写要求

1、抢救记录是指患者病情危重,采取抢救措施时作的记录。

2、内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

3、记录抢救时间应当具体到分钟。因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记,并加以注明。

4、要按时间顺序详细记录病情变化及所采取的具体措施。尽量记录在现场的患者亲属姓名及关系,以及他们对抢救的意愿、态度和要求。

5、如抢救失败患者死亡,应动员其近亲属做尸解。医师应向死者近亲属告知尸解对尸体的保存的要求、尸解的目的等,签署尸解同意书。若死者近亲属拒绝尸解及拒绝同意书,告知医师应如实将告知的情况及近亲属的意见记录在病历上。

抢救记录范例:

2020-03-09, 18:00 抢救记录

17:05 患者去厕所大便后,突发喘憋并进行性加重,咳嗽频繁并咯出大量粉红色泡沫状痰,其子扶回病床后不能平卧。接到呼救信号后,值班护士医师立即到达病房。查体:皮温不高,呼吸急促、达 36 次/min,血压 185/120mmHg.神志尚清,烦躁不安,言语断续,大汗淋漓,面色灰白,唇舌发绀。双肺布满湿啰音并有稀疏的哮鸣音。心率 135 次/min,心律不齐,但闻早搏,心尖部及其内侧可闻及舒张早期奔马律。腹软,无压痛,肝脾未触及,

初步诊断:急性左心衰竭--急性肺水肿。快速处置: 患者难于维持坐姿,取半卧位;高流量鼻导管给氧; 心电、血压、脉搏、血氧饱和度监测;迅速建立静脉通路,给予硝普钠泵入(30ug/min 起始),呋塞米 20mg 静注,毛花苷丙 0.4mg 静注。5 分钟后, 血压降至 136/72mmHg,但患者病情无好转,于 17: 10 突然出现室颤,随即再现意识丧失、抽泣样呼吸继而呼吸停止。立即心肺复苏:背部垫板--仰卧位, 胸外按压,仰头抬下颌开放气道--简易呼吸器支持呼吸,电除颤(单相波 360J),肾上腺素 1mg+生理盐水 20ml 快速静脉注射。急请麻醉会诊拟行气管插管,插管成功后连接呼吸机行机械通气,取 A/C 模式,f12 次 /min,Vt500ml,PEEP5cmH2O, FiO2100%,监测显示患者 SpO2 为 100%。除颤放电后立即并不间断地行胸外按压与机械通气,约10s 后,监测显示仍为室颤,速予胺碘酮 300mg 快速静脉注射,再给肾上腺素 1mg+生理盐水 20ml 快速静注,注射完毕后经约 30s 的胸外按压与机械通气,仍示室颤,迅速给予第二次电除颤,能量同前,患者心电图变为直线。此后,胸外按压与机械通气持续进行;每 3min 给予肾上腺素 1mg+生理盐水 20ml 快速静注 1 次;急行动脉血气分析,提示代谢性酸中毒,迅速给5%NaHCO3100ml 快速静脉滴注,心电图 6 个肢体导联均呈直线。经过 35min 的抢救,患者仍无意识、无呼吸、无运动反应、双侧瞳孔散大固定、心电图 6 个肢体导联均呈直线, 于 17:40 宣布死亡。李 XX 主任医师、张 XX 主治医师、赵 XX 住院医师、麻醉科李 XX 医师、王XX 主管护师、刘 XX 护士、孙 XX 护士参加抢救。患者儿子抢救时在场,对死因及抢救治疗措施无异议,不同意做尸体解剖,已签字。

医师:赵 XX

(十四)有创诊疗操作记录书写要求

1、有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

2、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。

3、有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。

有创诊疗操作记录范例:

2012-03-08, 10:10  腰椎穿刺记录

9:30,患者左侧卧位于硬板床上,背部与床面垂直,屈颈抱膝。选腰椎 3--4 间隙为穿刺点做好标记。常规消毒皮肤后戴无菌手套、盖洞巾,用 2% 利多卡因 2ml 自皮肤到椎间韧带逐层局部麻醉。左手固定穿刺点皮肤,右手持穿刺针垂直于背部、针尖稍斜向头部的方向刺入,进针深度约 5cm,有阻力突然消失落空感。将针芯缓慢抽出,可见脑脊液滴出。接测压管,脑脊液压力196mmH2O。取下测压表,用无菌试管接脑脊液 4ml,插入针芯,拔出穿刺针,覆盖消毒纱布,用胶布固定。嘱去枕平卧 4-6 小时,以免引起术后低颅压头痛。裸眼观察脑脊液清凉透明,无色,送检做脑脊液常规。操作顺利 ,术后患者无不适。

操作者:赵 XX

(十五)会诊记录书写要求

1、会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时, 分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

2、申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。

3、会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

4、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 24 小时内完成,急会诊时会诊医师应

当在会诊申请发出后 10 分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

5、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

6、会诊记录应另页书写。

会诊记录范例:

会 诊 记

姓 名 李 XX 性别 男 年龄 50 岁

科室 血液内分泌 床号 49

住院号 XXXXXX 请普 外 科 会 诊

简要病历及会诊目的

患者因多饮、多食、多尿、消瘦 4 年,血糖11.1mmol/L,诊断为糖尿病(II 型),经治疗后目前血糖降至 7.77mmol/L,尿糖及酮体(-)。今晨 5点患者感右下腹痛,伴恶心,体温 38.5℃,倦怠, 痛苦表情。心肺无异常。腹平坦,肝脾未触及,右下腹肌较紧张,有明显压痛及反跳痛。WBC21×109/L,N86%,拟诊为急性阑尾炎。请协助诊断和处理。

此致

住院医师:李 XX

日期:2020 年 3 月 10 日, 11:10

会诊意见:

敬阅病历,病史同上。患者于 6 小时前突感右下腹痛。体温 38.5℃。查体:一般情况尚好。右下腹肌紧张,麦氏点有明显压痛及反跳痛,肝浊音界存在。

处理意见:同意贵科诊断:急性阑尾炎。

目前患者糖尿病病情已控制,同意转入我科准备阑尾炎切除术,但术中、术后仍请贵科协助治疗糖尿病。

谢邀

会诊者:科室 普外科          

医师签名:刘 XX

日期:2020 年 3 月 10 日, 11:20

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