律师太牛,保险等待期内出险判赔10万!

米泉舟

发布时间: 02-0319:46教育领域创作者

这是“保险纠纷谁有理第5个案例”的推送。

本文的纠纷案例和等待期有关,说案例前先说下“等待期”这个和广大消费者有切身利益关系的几个时间点。

1、等待期

等待期主要防止带病投保,等待期越短对消费者越有利。如果没等待期,大家都可以等到去医院之前再买保险。医疗险的等待期在15-90天;重疾险/寿险在90-180天;很多意外险也有3-7天的等待期。

2、犹豫期

这是保护消费者利益的的设置,长期型保险合同成立后,即进入10-20天犹豫期,这段时间内可以申请全额退保。主要是防止业务员销售时有违规行为,同时给消费者一个冷静期、思考期到底要不要这份合同。犹豫期后再退保有很大损失。

3、回访

根据监管规定:投保长期保险之后,保险公司会在犹豫期内对消费者进行电话或者线上回访。目的同样是防止业务员乱承诺、乱讲等违规行为。回访时候只要其中一个回答“不知道”,那么就是回访失败,保险公司会要求业务员和投保人进行沟通讲解。

案例

2017年6月10日潘女士给自己的丈夫投保了一份保险,基本保额10万;保险由两个险种构成:主险是一份“两全返还险”,附加险是“重疾险”,逻辑上是两个险种谁先触发理赔条款就先赔,理赔后整份合同终止。保险的等待期是90天。

2017年7月26日,潘女士丈夫李先生确诊肝癌,2018年3月27日李先生因病去世。

2018年3月31日潘女士向保险公司报案。

由于李先生是在等待期内出险,所以保险公司按照合同约定,赔付已交保费,保险合同终止。

而潘女士认为,保险公司应该赔付20万,理由是主险“两全保险”和“重疾险”各10万保额,保险公司肯定不会答应,因此潘女士将保险公司告到了法院。

一审

一审庭审中,保险公司业务员作证投保时候给潘女士讲了有等待期90天等注意事项,同时签约当天还有业务员的师傅一起,这些潘女士都认可。保险公司还举证了电话回访录音,作证告知过潘女士投保应知事项等。

因此一审法院判决保险公司拒赔符合保险合同约定,潘女士败诉。

二审

潘女士上诉到二审法院,首先潘女士对于业务员说的等待期90天问题,潘女士表示业务员说的90天等待期仅针对于重疾险,而对于“两全险”等待期90天没有讲;否认了业务员说过“本合同(重疾险合同)与主险合同同时终止”。

二审法院判决认为:

1、保险合同的90天等待期,属于符合法律规定的“减轻保险公司理赔责任”的情况。

2、两全险和重疾险虽然是一份合同中,但是分开收的保费,认定各自享有10万保额。由于投保时保险公司业务员讲了重疾险有90天等待期,因此重疾险不予赔付;而主险“两全险”由于没有讲解有90天等待期,属于保险公司没有对“减轻理赔责任”的保险条款,在投保时尽到讲解说明义务,因此主险“两全险”合同应当赔付。

最后,2019年6月26日二审法院判决,撤销一审判决,改判保险公司赔付“主险两全险”10万身故保额。

2020年保险公司向省高级法院上诉复查再审本案,最终2020年10月15日,省最高法院判决驳回保险公司请求,维持二审判决。

分析

1、这个案子的律师真心牛,切入角度极为刁钻,愣是把一个根本不可能赢的官司打赢了。

2、本案没有普及性,各位不要侥幸,因为各地司法尺度、判案工作人员对保险的理解都不同;本案案例完全属于个案。

3、通过卷宗分析,这个案子在投保过程中,保险业务员没有任何违规销售行为,也尽到应有的责任和义务,所以这个案例没有必要攻击业务员。

二审卷宗编号:(2018)吉24民终2178号

高院裁判卷宗编号:(2020)吉民申2692号

全文完

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