年纪轻轻猝死,保险公司却只肯赔30%,我该如何维权?

三木话险

发布时间: 01-0517:30

23岁拼多多员工加班期间猝死,牵动了亿万网民的心,其中有这样一条信息在各大平台疯传。

后来拼多多也出来辟谣,作为保险经纪人,我是比较理性看待这个问题,成年人的世界没有容易二字,为了生活,加班熬夜很常态。

加班猝死是工伤,我想拼多多该担的赔偿责任肯定少不了,即使没有网民的监督,拼多多也会承担该有的责任,又可能还会额外给些补偿。

但有更多的人是在中小私人企业上班,可能加班更凶,发生类似的事件没有得到关注而已。

元旦前,我也接到了一个有关猝死的意外险理赔争议咨询。

咨询人是被保险人的儿子,我们暂且称为李先生,他说,理赔材料交到保险公司29天一直没有反馈,直到第30天,终于接到了理赔员的电话,说只能按照30%的保额赔偿。

保险公司的理由是被保人猝死属于免责条款范围。

01

争议焦点

保险公司只愿意按照30%赔偿的依据是下面这条。

免责第4条:“在本附加险合同生效前已经存在任何疾病和症状。”

根据这条免责好像也挺有道理,如果被保人不是存在潜在的疾病怎么可能猝死呢?

但保险公司为啥又不直接拒赔呢?且是打电话给李先生讲这件事,并没有按照30%保额直接粗暴地支付赔款,好像带有协商的意思通知一声。

我的观点是,保险公司不敢贸然拒赔而是按照30%保额赔偿也是觉得自己的理由不充分或者说不够有说服力。

我认为,如果要按照这条拒绝赔偿,至少要满足两点:

1、造成猝死的疾病被保人之前就知道,简单讲就是被保人有医院治疗或体检的相应记录。2、法医认定猝死的直接原因就是已知并患有的既往病造成的。如果不能满足这两点,保险公司的拒赔就不成立。

举个例子:

被保人患有高血压并有服药史,根据常识,高血压是造成猝死的高发诱因之一,但如果法医没有认定高血压是猝死的直接原因,那么以患有高血压为由而拒赔或少赔都是不合理的。

综上,我认为这起争议案件受益人可以据理力争,不排除采用诉讼的形式,因为保险公司拒赔的理由并无足够说服力。

02

带猝死责任的意外险如何选?

当前,年纪轻轻猝死案例常发,可能跟经常加班和过强工作压力正相关。

因此,聪明的保险公司看到了市场,越来越多的意外险附加猝死责任成为趋势,且价格也不贵,非常受投保人的欢迎。

选好一款带猝死责任的意外险变成了技术活。除了对比保障、保费,还应该了解有哪些坑。

三木认为,首先应从猝死定义开始了解,我挑选了3款意外险的猝死定义供大家参考。

1、指由潜在疾病、身体机能障碍或其他非外来性原因所导致的、在出现急性症状后发生的突然死亡,以医院的诊断或公安、司法机关的鉴定为准。

2、外表看似健康的人由于潜在的疾病或者功能障碍所引起的突然的出乎意料的死亡,且医疗机构出具的被保险人死亡诊断为猝死。

3、一个貌似健康的人,由于患有潜在的疾病或机能障碍,在出乎意料的短时间内,发生突然的、出人意外的非暴力死亡(即自然死亡)。

从三款产品的定义看,文字描述虽有不同,但本质上是相同的,突发疾病短时间内死亡,且必须要有医院或相关部门出具的死亡证明方能按猝死正常理赔。

其次,还要重点看下产品的免责条款,虽然总体上大家相差不大,但在几个关键点上还是有较大差异。

1、被保人喝酒的免责

除了过劳,喝酒也是猝死的另一原因,免责条款对喝酒进行了相关规定。

差的:被保险人在酒精或毒品、管制药物的影响期间免责;

好的:被保险人受醉酒或毒品、管制药物影响期间免责;

可见,咋一看都差不多,但饮酒比醉酒的免责范围要宽得多。

2、猝死时间的约定

差的:猝死指身体急性症状发生后即刻或六小时(含)以内发生的死亡。

好的:指身体急性症状发生后即刻或二十四小时内发生的死亡。

3、等待期的规定

好的:猝死责任等待期为30天

差的:猝死责任等待期90天,续保无等待期。

意外险保险期限一般都是1年,如果等待期90天,相当于只保障了9个月,确实有些坑。

4、全部免责条款对比:

好的条款:

一般的条款:

从两份免责条款看,确实还相差较大,但大多数的免责类似于第二份,像第一份这样的产品实属不多。

当然,猝死责任仅意外险的附加责任,买意外险除了看猝死责任还要结合主险(意外险)综合比较。

03

哪些群体更容易发生猝死?

在意外险理赔实务中,没有猝死责任,有一种情况经常会发生纠纷。

举个例子:

一位高血压患者突然摔倒造成脑出血抢救不及时死亡,而摔倒原因可能有两种,一种是高血压造成脑出血后摔倒,另一种是脚底打滑摔倒与高血压无关。

假如是前者,按照近因原则,死亡直接原因是疾病,就无法获得意外险理赔,而往往事故现场没有旁人,也没有监控视频,真正的死因就有了很大的争议,如果意外险有猝死责任,争议就可以避免。

因此,购买意外险时,附加猝死责任我还是比较推荐的,特别是以下人群:

1、长期熬夜、工作压力大、过于劳累的人

IT从业者、演艺人员、企业高管猝死的案例,近年来屡见不鲜,这与他们长期超负荷工作,饮食不规律、身心疲惫、过于劳累有关。

2、暴饮暴食、情绪易激动者

据研究,人体在摄入大量高脂肪、高热量食物时,糖尿病、肠癌、高血脂症、高血压、冠心病、动脉粥样硬化等疾病的风险大大提升,要知道,这些疾病都可能导致猝死!而剧烈的情绪波动,更是会加重猝死风险。

3、抽烟、喝酒的人

烟雾中的尼古丁、一氧化碳等毒性物质,是导致冠心病高发,进而猝死的危险因素,它们能刺激血管可导致血管收缩,此时血块随血液流动形成急性血栓,阻塞血管,最终突发心梗、猝死。

4、超负荷运动,有运动坏习惯的人

运动本来是好事,但不合适的运动可能引发生命危险!本来就有感冒症状的患者、高血压或心律不齐的人、糖尿病人、肥胖者、儿童和老人等体质较差的人群,面对突然的超负荷运动量,会加重心脏负担,极易引发意外。

5、冠心病患者

美国统计材料显示,心源性猝死病例,80%左右由冠心病引发。冠心病是严重危害中老年人健康的疾病,临床上可表现为心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死。

当然,在免责条款中,既往症这条就把这部分人群排除在外了,并不推荐去购买。

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