环卫工下班时意外摔伤,被拒赔,保险公司:保险买了7天后才生效!

好慧赔

发布时间: 20-12-2815:27

本案来源于真实案件,判例文书号:(2020)豫14民终4636号

案情简介:

唐某是一名环卫工,从事道路绿化带除草工作。

2019年4月11日,唐某的老板韩某,将公司员工(包括唐某)的身份证,交给保险公司业务员,让他给全体员工购买孝心保中老年意外伤害险(2018版),第二天,保险公司出具了保单。

图片来源:pixabay

保单信息:

投保人:唐某

保险险种:意外伤害保险

保险金额:

意外身故或伤残50000元;意外医疗费用补偿10000元(每次事故门、急诊限额:10000元,每次事故免赔额:100元);意外住院津贴18000元(每日津贴给付标准:100元,每次最高给付津贴日数:90日,总给付日数:180日)。保险期间:2019年4月19日0时—2020年4月18日24时

图片来源:pixabay

理赔:

2019年4月15日,唐某在干完活回家途中意外摔伤,被医院诊断为:气滞血瘀症,住院11天。出院后不久,唐某再度入院,一直到7月28日之间,唐某因身体状况不佳,不间断住院治疗,总计104天。

经唐某家属申请,委托临床司法鉴定所对唐某伤残等级及护理期限进行鉴定,经鉴定:唐某重度颅脑损伤导致植物状态评定为一级伤残。

唐某家人向保险公司申请意外险理赔,残疾赔偿金50000元,医疗费9900元,住院补贴费10400元,合计70300元。

图片来源:pixabay

但遭到保险公司拒赔,拒赔理由为:保险合同中约定“投保后第7日零时生效”,因为唐某购买的意外险正式的生效日期为4月19日,而唐某4月15日出险(发生意外),因此事故未发生在保险期间内,不属于保险事故,保险公司不予以赔偿。

为证明自己所说的事实,保险公司还提交了孝心保意外险2019版的网上投保界面,证明在投保过程中,保险公司已明确告知“投保后第7日零时生效”。

法院观点:

本案争议焦点是事故是否发生在保险期间内,保险公司应否承担保险责任。

保险法规定:

“投保人提出保险要求,经保险人同意承保,保险合同成立。保险人应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。保险单或者其他保险凭证应当载明当事人双方约定的合同内容。当事人也可以约定采用其他书面形式载明合同内容。依法成立的保险合同,自成立时生效。投保人和保险人可以对合同的效力约定附条件或者附期限”。

保险公司提交的网上操作流程证据中显示是该意外险2019版,而唐某购买的是该意外险2018版。

关于“投保后第7日零时生效”这则条款,保险公司没有证据证明以下2点

2018版意外险投保流程中也告知了这点在投保时,业务员和唐某告知了这点

图片来源:pixabay

因此,不能认定唐某在投保时已经知道保险投保7日后才生效,故保险合同附加的成立日期不产生效力

因此,保险合同自成立时即告生效,即2019年4月12日为保险合同成立时间,亦是双方保险合同生效之日。

而唐某意外摔伤发生在保险期间内,保险公司应当承担保险责任。

依法判决保险公司赔偿唐某70300元。

慧培哥提醒:

保险合同成立不等于保险责任开始,大家在购买保险时一定要留心保险合同的责任期间,谨防此类拒赔事件的发生。

我是慧培哥,如有保险理赔相关问题,欢迎找我。

举报/反馈