建筑施工安全类经典事故案例分析报告
鲁人在浙里2020-10-04 13:05
2019年4月25日上午7时20分左右，河北衡水市翡翠华庭项目1#楼建筑工地，发生一起施工升降机轿厢（吊笼）坠落的重大事故，造成11人死亡、2人受伤，直接经济损失约1800万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和 调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，4月26日，河北省人民政府成立了衡水市翡翠华庭“4·25”施工升降机轿厢（吊笼）坠落重大事故调查组（以下简称“事故调查组”），由省应急管理厅牵头，省住建厅、省公安厅、省总工会和衡水市人民政府派员参加，聘请国内建筑行业6名专家组成专家组，对事故展开全面调查。同时，河北省纪委监委依规依纪依法对有关责任单位和责任人同步开展调查。
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事故经过
根据监控录像显示（已校准为北京时间），2019年4月25日6时36分，广厦建筑公司施工人员陆续到达翡翠华庭项目工地，做上班前的准备工作。步建民等11人陆续进入施工升降机东侧轿厢（吊笼），准备到1#楼16层搭设脚手架。
6时59分，施工升降机操作人员解俊玉启动轿厢，升至2层时添载1名施工人员后继续上升。7时06分，轿厢（吊笼）上升到9层卸料平台（高度24米）时，施工升降机导轨架第16、17标准节连接处断裂、第3道附墙架断裂，轿厢（吊笼）连同顶部第17至第22节标准节坠落在施工升降机地面围栏东北侧地下室顶板（地面）码放的砌块上，造成11人死亡、2人受伤。
经查，事故发生时，施工升降机坠落的东侧轿厢（吊笼）操作人员为解俊玉。解俊玉未取得建筑施工特种作业资格证（施工升降机司机），为无证上岗作业。
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事故现场勘查
现场勘查
施工升降机事故前安装状态为22个标准节（1.508米/节×22节=33.176米，第22节无齿条），共安装有3道附墙架，其中第一道连接第6节标准节下框上和建筑主体3层地面、第二道连接第12节标准节上框下和建筑主体6层地面、第三道连接第17节标准节中框上和建筑主体9层地面（下图）。事故发生后，现场情况如下：
事故现场地面情况
东侧吊笼连同顶部6个标准节（第17至22节）坠落在施工升降机地面围栏东北侧地下室顶板（地面）码放的砌块上，吊笼与标准节未解体分离，第17节下端向北，第22节上端向南，吊笼位于标准节东侧。司机室与轿厢（吊笼）分离，坠落在轿厢（吊笼）东南侧，轿厢（吊笼）入口门与轿厢（吊笼）分离，坠落在轿厢（吊笼）东南侧（如下图）。
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事故原因及性质
直接原因
调查认定，事故施工升降机第16、17节标准节连接位置西侧的两条螺栓未安装、加节与附着后未按规定进行自检、未进行验 收即违规使用，是造成事故的直接原因。
事故性质
经调查认定，衡水市翡翠华庭“4·25”施工升降机轿厢（吊笼） 坠落事故是一起重大生产安全责任事故。
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相关处罚及建议
（一）免予追责人员
解俊玉，女，广厦建筑公司翡翠华庭项目工地事故施工升降机操作人员，无证操作事故施工升降机。鉴于在该起事故中遇难， 免予追究其法律责任。
（二）已移送司法机关采取刑事强制措施人员（13人）
广厦建筑公司（6人）
恒远管理公司（1人）
老程塔机公司（5 人）
衡水市住房和城乡建设局节能办（1人）
（三）建议企业内部处理人员（2人）
（四）建议给予地方政府及相关监管部门党政纪处分人员（9 人）
（五）对事故相关企业的行政处罚
广厦建筑公司、老程塔机公司、恒远管理公司、友和地产公司
（六）对事故企业相关责任人行政处罚
（1）车振峰，群众，广厦建筑公司法定代表人、总经理。
（2）张来旺，中共党员，广厦建筑公司副总经理。
（3）赵学军，群众，广厦建筑公司安全科长。
（4）于桂森，群众，广厦建筑公司翡翠华庭项目经理。
（5）张松，群众，广厦建筑公司翡翠华庭项目专职安全生产管理人员。
（6）程义，群众，老程塔机公司法定代表人、总经理。
（7）程治，群众，老程塔机公司安全员、安拆工。
（8）王延东，群众，老程塔机公司安拆工。
（9）胡士仓，群众，老程塔机公司安拆工。
（10）王向阳，中共党员，恒远管理公司法定代表人、总经理。
（11）孙熠，群众，衡水友和地产公司法定代表人、董事长、总经理。
（七）对当地政府及有关监管部门的处理建议
（1）建议衡水市住房和城乡建设局向衡水市委、市政府作出深刻 书面检查。
（2）建议衡水市委、市政府向河北省委、省政府作出深刻书面检查。
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防范措施建议
（1）进一步筑牢安全发展理念
（2）深入开展建筑领域专项整治
（3）严格落实建设单位安全责任
（4）严格落实总承包单位施工现场安全生产总责
（5）切实落实监理单位安全监理责任
（6）切实加强建筑起重机械安全管控
（7）切实抓好安全生产教育培训
（8）夯实政府及部门监管责任
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