重疾险首次确诊约定属免责条款不符合保险责任拒赔是否需解除合同

发布时间:20-04-1209:25

【湖北高院】重疾险首次确诊约定属免责条款?不符合保险责任拒赔是否需解除合同︱保法险规库

保法险规库 2020.04.11

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(编者按:这个案例,保险公司认为“首次确诊”属于保险责任条款,保险公司拒赔理由是不符合保险责任,且保险公司只是拒赔并没解除合同,因此拒赔后从继续履行合同角度仍收取保险费;而湖北高院显然是认可一、二审法院“首次确诊”的保险责任条款属于免责条款,否则其要求保险公司履行提示与明确说明义务的逻辑无法成立,但高院再审裁定书中对此说理并不充分,也许有意回避……本案让保险公司关注的是,销售时放弃询问及体检会导致20年前的癌症现在治疗得赔,你还敢不问吗?这种“宽保严赔”导致的理赔发生率提高是否足以引起保险做出改变……?)

某某人寿保险公司湖北分公司与李某人身保险合同纠纷再审审查与审判监督民事裁定书

湖北省高级人民法院

民 事 裁 定 书

再审申请人(一审被告、二审上诉人):某某人寿保险股份有限公司湖北分公司

被申请人(一审原告、二审被上诉人):李某

原审被告:某某人寿保险股份有限公司黄冈中心支公司

某某人寿湖北分公司申请再审称,二审法院适用法律错误,某某人寿湖北分公司主张的是拒赔,并不是解除合同。某某人寿湖北分公司依据《中华人民共和国民事诉讼法》第二百条第二项、第六项规定申请再审。

法院查明:

2010年8月1日,李某与某某人寿湖北分公司签订两全保险(分红型)、附加定期重大疾病保险(A款)保险合同,保险合同生效日为2010年8月5日,年交保费5083元,基本保险金额均为55000元,缴费期满日为2020年8月4日,合同期满日为2030年8月4日。合同签订后,李某连续缴纳保险费共计45747元。合同签订后,李某自2010年8月5日起每年按期向某某人寿湖北分公司足额缴纳了保险费用。2018年3月19日,李某因甲状腺恶性肿瘤、颈部淋巴结继发恶性肿瘤、高血压在湖北省肿瘤医院住院治疗,并支付医疗费用45290.97元。李某出院后向某某人寿黄冈支公司申请理赔,某某人寿黄冈支公司作出理赔决定通知书,以其不符合保险责任第二项约定的“…因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态…”为由,拒绝理赔。

经查,李某因患有甲状腺恶性肿瘤、颈部淋巴结继发恶性肿瘤、高血压在湖北省肿瘤医院住院治疗。根据湖北省肿瘤医院入院记录记载,李冬月“主诉甲状腺癌术后20年”“20年前因甲状腺块在浠水县人民医院行甲状腺癌手术”“门诊检查后以甲状腺癌术后复发收入院”,该记录系李某在入院时自述,应当认定为其20年前已经患有甲状腺癌,故李某申请理赔时不属于首次患有重大疾病。某某人寿湖北分公司提供的附加定期重大疾病保险(A款)第五条第二项约定“若被保险人…因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态,本公司将按基本保险金额给付重大疾病保险金…”,该条款将承担保险责任的范围限定为首次患有重大疾病,非首次患有重大疾病的情形即不承担保险责任。

另查明,2018年6月12日,某某人寿黄冈支公司向李冬月出具理赔决定通知书,认为李某申请理赔不符合保险责任条款中“若被保险人于本附加合同生效日起一年内或恢复之日起一年内,因疾病导致首次达到本附加合同定义的重大疾病之疾病状态…”的约定,遂予以拒赔。2018年8月21日,某某人寿黄冈支公司收取李某2018年度应缴纳的主险保费4351元,附加险保费732元。

一审法院认为:

一审法院认为,本案中上述保险责任条款实际上属于免责条款。人寿湖北分公司未履行提示说明义务,故该免责条款对双方当事人不具有约束力,富德人寿湖北分公司应当向李冬月给付重大疾病保险金。

二审法院认为:

本院认为,《中华人民共和国保险法》第十六条第二款规定:“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。”第三款规定:“前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭…;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第七条规定:“保险人在保险合同成立后知道或者应当知道投保人未履行如实告知义务,仍然收取保险费,又依照保险法第十六条第二款的规定主张解除合同的,人民法院不予支持。”第八条规定:“保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持”。本案中,根据已查明的事实可知,2018年6月12日,某某人寿黄冈支公司已知晓李某在投保人未如实告知其已患有甲状腺疾病的事实,但保险公司并未在三十日内行使合同解除权,相反其在2018年8月21日仍然收取李冬月的保险费,依据上述法律规定,保险人已不再享有合同解除权,并应承担赔偿或者给付保险金的责任。

湖北高院再审认为:

本案所涉人身保险合同系双方当事人之间的真实意思表示,内容亦未违反法律、行政法规的强制性规定,合法有效。根据原审查明的事实,案外人徐某以“李某军”的身份证明在某某人寿黄冈支公司入职并办理代理业务,李某签订的保险合同上的见证代理人“李某军”实为徐某,徐某向李某销售保险时,未询问李某的身体情况,亦未要求李某体检,也未依照《中华人民共和国保险法》第十七条的规定就保险合同中的免责条款对李某进行必要的提示和明确说明,故案涉免责条款对李某不产生法律效力,原审判决某某人寿湖北分公司支付保险金并无不当。

依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百零四条第一款,《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民事诉讼法>的解释》第三百九十五条第二款规定,裁定如下:

驳回某某人寿保险股份有限公司湖北分公司的再审申请。

案号:(2019)鄂民申3204号(本案当事人系化名)

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