从不良事件的视角反思“德国男护士谋杀85名患者案”

医患故事汇

发布时间:06-0822:52

一个由头

6月6日,被摆上百度热搜事件——德国战后最严重的谋杀案件“护士谋杀患者案”,通过当地法院宣判案犯男护尼尔斯-赫格尔因谋杀85名患者被判处终身监禁不得提前释放。尼尔斯的作案动机却是希望通过注射高剂量药物以制造重症护理紧急情况,证明自己从濒死状态挽救患者的能力。

尼尔斯-赫格尔

这里提到的85名患者,是实锤,被指控的数量为100名。尼尔斯从2000-2005年,6年的时间跨度完成如此数量之巨、丧尽天良的谋杀事件,除了发指案犯个体的人格障碍及变态动机外,理性需回归到医院的制度管理-不良事件的管理处置方面,不得不说存在很大的漏洞。

这里我们需要提到“以不良事件为抓手的持续质量改善”。

港大深圳医院白明珠教授讲不良事件管理

不良事件是负性事件,但却是好的改善质量的机会。单一事件如果是轻微-一般事件,由负责部门主导提供改善意见;单一的严重事件,则需要进行根因分析和提供专家意见,达到改善的目的;而重复性事件,一方面要进行持续质量改善,另一方面需建立风险注册机制,遴选“TOPTEN风险",达到警示的目的。

显然这位男护士所在的ICU并未有此意识和行动,案件浮出水面的原因却仅是一名女同事的发现。

科普:“不良事件"分级

医疗不良事件可分为1-4级事件,分别可定名为警训事件、不良后果事件、未造成后果事件以及临界错误事件。其中1级事件叫做警训事件表示已出现非预期的死亡,或者非疾病自然发展进程过程中造成永久性功能损伤;2级事件即不良后果事件,它在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;3级事件是未造成后果事件,虽然发生了错误事件,但为给病人机体与功能造成损害,或有轻微后果而不需要任何处理可完全恢复;4级事件也称之为临界错误事件,它由于及时发现,错误在对患者实施之前被发现并得到纠正,患者没有得到错误的医疗护理服务。

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