一文总结：2018年心衰最新研究进展
医脉通肿瘤科2018-11-22 13:41
在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上，广东省人民医院黎励文教授对2018年的心衰研究进展进行了简要总结。
医脉通整理报道，未经授权请勿转载。
PARAMOUNT研究
ACC2018年会上公布了PARAMOUNT研究的一项新分析，评估了沙库巴曲缬沙坦对射血分数保留的心衰（HFpEF）患者左心室心肌形变能力的影响。
该新分析选取基线及36周时均具有高质量二维斑点追踪成像质量的患者（沙库巴曲缬沙坦组60例，缬沙坦组75例），评估其左心室心肌整体纵向应变（GLS）和整体圆周应变（GCS）自基线至36周的变化。
结果显示，在36周时，沙库巴曲缬沙坦组患者心肌GCS较缬沙坦组显著改善，两组之间GLS差异无统计学意义。
图1 沙库巴曲缬沙坦改善HFpEF患者心肌整体圆周应变
CVD-REAL 2和CANVAS研究
ACC 2018年会上公布的CVD-REAL 2和CANVAS最新数据均显示，SGLT-2抑制剂可改善2型糖尿病患者的心血管结局。
CVD-REAL 2研究：SGLT-2抑制剂可显著降低患者的全因死亡风险49%、心衰再住院风险36%、全因死亡+心衰再住院风险40%。
CANVAS研究：坎格列净可预防2型糖尿病患者发生心衰，新发心衰风险降低49%。
INDIE-HFpEF研究
INDIE-HFpEF研究是一项多中心、双盲、交叉研究，纳入了105例非卧床HFpEF患者。研究结果显示，无机亚硝酸盐吸入治疗未能改善患者的主要终点和次要终点，未改善患者的运动能力、日常活动水平、生活质量评分、NT-proNBP水平及其他HFpEF临床状态指标。研究者分析，失败的原因可能包括患者依从性低、治疗疗程不足等。
图2 主要终点
CECCY研究
研究纳入192例HER2阴性、左室射血分数正常的乳腺癌患者，随机分为卡维地洛组和安慰剂组（各96例），接受蒽环类（240 mg/m）药物化疗，随访6个月。主要终点为超声心动图测量的左室射血分数较基线下降超过10%，次要终点包括cTnI、BNP水平升高和心衰舒张功能障碍。
结果显示，卡维地洛组与安慰剂组在主要终点事件发生率方面并无显著统计学差异（卡维地洛14.5% vs. 安慰剂13.5%，P=1.00），但卡维地洛组cTnI升高（P=0.003）及心室舒张功能障碍（P=0.039）的发生率较安慰剂组明显减少。
随访过程中，两组患者BNP水平和临床不良事件发生率无差异。
TRANSITION研究
TRANSITION研究是一项随机、平行组、开放标签的研究，在ADHF发作住院后血液动力学稳定的NYHA心功能分级Ⅱ~Ⅳ级、LVEF≤40%的HFrEF患者起始应用沙库巴曲缬沙坦治疗的安全性和耐受性。主要终点为随机化后第10周时沙库巴曲缬沙坦使用剂量达到200 mg bid的患者比例。次要终点包括随机化后第10周之前的至少2周维持不同剂量沙库巴曲缬沙坦（200 mg、100 mg、任何剂量）治疗的耐受性，以及因不良事件（AEs）而永久停用沙库巴曲缬沙坦的发生率。
结果显示，随机化后第10周时，出院前起始沙库巴曲缬沙坦治疗组和出院后起始治疗组达到主要和次要终点的患者比例相当；约半数HFrEF患者达到了沙库巴曲缬沙坦目标剂量200 mg bid；两组的AEs发生率和因AEs停用沙库巴曲缬沙坦治疗的患者比例相似。
研究表明，在更接近临床实际的因ADHF住院的HFrEF患者中，住院早期起始或出院后不久起始使用沙库巴曲缬沙坦是可行的，并且总体上耐受性良好。
胰岛素的安全性研究
心衰患者中，35.5%~29.5%合并糖尿病，其中24.4%~34.5%的患者使用胰岛素。这些患者使用胰岛素是否有获益？
ESC 2018年上公布的意大利普利亚地区登记研究结果表明，胰岛素与慢性心力衰竭和糖尿病患者的不良预后有关，其中全因死亡率 OR=2.02，95%CI（1.87-2.19）；心衰住院率OR 1.42，95%CI（1.32-1.53）。
因此，还需要更多研究，以进一步探讨心衰合并糖尿病患者的胰岛素应用。
COMMANDER-HF研究
由于心衰与凝血酶相关途径的激活有关，那么，利伐沙班能否通过影响这一过程，改善合并冠状动脉疾病（CAD）的慢性心衰恶化患者的预后？
研究人员将5022名患者随机分为两组，分别接受每日两次的利伐沙班2.5 mg或安慰剂治疗。中位随访21个月。主要疗效终点为全因死亡、心肌梗死或卒中。关键安全性终点为致命性出血或关键部位的潜在致残性出血。
结果显示，在基于指南的治疗基础上加用低剂量利伐沙班，未能改善射血分数下降、合并CAD的慢性心衰患者的全因死亡、心肌梗死或卒中，也未能改善心衰住院。
PIONEER-HF研究
PIONEER-HF是一项多中心、随机、双盲、对照试验。该研究在美国129个中心纳入了881例急性失代偿性心衰住院患者，射血分数≤40％，NT-proBNP≥1600 pg/ml或BNP≥400 pg/ml，血流动力学稳定。患者被随机分配到沙库巴曲/缬沙坦组（目标剂量sacubitril 97 mg/valsartan 103 mg bid）或依那普利组（目标剂量10mg bid）。
主要疗效终点是NT-proBNP从基线到4周和8周的时间-平均的比例变化。沙库巴曲/缬沙坦组NT-proBNP浓度的时间-平均降低显著大于依那普利组，几何平均数的比率沙库巴曲/缬沙坦组为0.53，依那普利组为0.75，两组百分比变化分别为-46.7%和-25.3%，组间变化率0.71（95% CI，0.63-0.81；P <0.001）。早在第1周时，沙库巴曲/缬沙坦组的NT-proBNP浓度就开始明显降低。
图3 NT-proBNP浓度的变化
两组在肾功能恶化（RR=0.93，95%CI 0.67-1.28）、高钾血症（RR=1.25，95%CI 0.84-1.84）、症状性低血压（RR=1.18，95% CI 0.85-1.64）和血管神经性水肿（RR=0.17，95% CI 0.02-1.38）的关键安全性终点方面无显著差异。
COMMANDER HF事后分析
研究者对5,022名患者的资料进行了评估。血栓栓塞事件复合终点包括心肌梗死、缺血性卒中、突然或无目击者的死亡、肺栓塞或症状性深静脉血栓形成。
与安慰剂组相比，利伐沙班（2.5 mg bid）组的血栓栓塞事件复合终点发生率较低（13.1% vs. 15.5%，HR 0.83，95% CI 0.72-0.96）。
图4 血栓栓塞事件复合终点的事后分析
利伐沙班组中，缺血性卒中发生率显著降低（1.6% vs. 2.5%，HR 0.64，95% CI 0.43-0.95），心肌梗死发生率无显著差异（2.1% vs. 2.5%，HR 0.83，95% CI 0.63-1.08）。
小结
沙库巴曲缬沙坦对HFpEF疗效得到初步验证，大部分HFrEF患者10周内可达到目标靶剂量
SGLT-2抑制剂可减少糖尿病患者的心衰风险
无机亚硝酸盐对HFpEF的作用需要进一步探讨
卡维地洛对化疗导致的心肌损伤有保护作用
HFrEF合并糖尿病患者，胰岛素治疗无益
低剂量利伐沙班不改善窦性心律HFrEF患者预后，可降低心衰患者的血栓栓塞风险
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