起搏器是缓慢性心律失常患者重要的治疗方式，目前已成为患者广泛接受的常规治疗。起搏器治疗包括起搏器的植入和起搏器的管理。起搏器的植入仅仅是手术治疗过程，而植入后起搏器是否能保持在最佳工作状态、发挥最大功能是植入医师和患者最应该关注的问题，却最容易被忽视。起搏器的参数设置不当，可能导致起搏器工作不恰当、使用寿命缩短，不能达到提高患者生活质量的目的。因此起搏器的程控和随访对于完善起搏器功能应用，提高患者生活质量至关重要。

　　起搏器的程控是指通过无创的方法，将预设参数通过城控仪传输到起搏器，调整起搏的参数设置，将起搏器的个体化功能达到最大程度发挥。常用的程控参数包括起搏方式、频率、输出、感知灵敏度、计时周期、导线极性以及模式转换功能等。

　　起搏方式的程控，主要是依据患者实际情况选择最佳起搏方式，并通过程控来实现。常规起搏方式包括单腔起搏方式和双腔起搏方式。起搏频率是指起搏器脉冲发生器每分钟发放电脉冲的次数，包括基础起搏频率、上限频率、下限频率等。起搏器的输出调整参数主要为输出脉冲电压和脉宽。诊室随访中，脉宽一般保持固定，主要程控电压。感知功能是指按需起搏器能感知到一定幅度P波或R波的功能，而感知灵敏度指的是，起搏器感知到最低幅度的P波或R波后抑制自身脉冲发放的能力，单位为毫伏。计时间期是指起搏器内部用于管理各项功能的内置“时钟”，多数可通过程控来管理。其中最重要的是不应期。不应期是指起搏器发放脉冲或感知自身心律后的一段时间内关闭感知功能，既不感知任何信号，也不发放脉冲的时间间隔。其他还可依据患者情况程控A－V间期、滞后间期、心室后心房不应期（PVARP）等达到个体化治疗。导线极性程控为双极可降低干扰能力，不容易发生交叉和远场感知。而模式转换功能对于房性心动过速的患者有一定的治疗效果。

　　起搏器的随访目的主要有两方面：一方面需评估患者的治疗效果，识别患者存在的潜在危险因素（如房颤等），并对相关的治疗予以建议；另一方面需评估起搏器的功能状态，通过程控仪对起搏器进行工作状态评价，结合起搏器的诊断功能，个体化调整参数，使患者得到最大获益。目前的随访方式主要为专科医师诊室随访，既能评估患者的主观的治疗效果，又能及时发现问题，必要时调整起搏器参数，但部分患者依从性不佳，不能及时到诊室就诊。另一种远程监控可通过遥测获得数据，通过无线技术发送数据至专门服务器和远程随访中心，但并非所有起搏器具备远程监控功能，且不能评估患者主观症状情况。

　　起搏器的随访频度主要包括急性期随访、中期随访和终末期随访。急性期随访主要包括起搏器术后出院前、以及术后1－3个月随访，其目的在于评估起搏器囊袋愈合情况，监测急性期起搏阈值的变化，确定电极导线的稳定性，降低起搏器输出电压、设置个体化程控参数等。待起搏器导线及参数稳定后，开始中期随访，每半年到1年进行一次。其目的在于：优化起搏治疗方案，调整起搏输出，延长起搏寿命；分析诊断信息，程控适当的特殊功能；识别并及时排除起搏器故障（起搏故障、电极故障），并监测起搏器电池状态。而终末期随访是指当起搏器电池电量下降临近更换时，需每1－3个月进行一次严密随访，直至起搏器电池耗竭进行更换，其目的在于：监测电池电量的变化，监测起搏器特殊功能，确定更换时机。

　　起搏器的随访步骤主要包括起搏状态以及患者评估（P）、电池电量评估（B）、导线状态评估（L）、起搏器感知功能评估（S）、阈值（T）、数据回顾和事件评估（O）和程控最终参数与参数打印（P），简称为PBL－STOP。

　　起搏器的功能参数通过程控可获得，主要包括患者的心率和节律以及起搏百分比，有助于调整参数，鼓励普通起搏器植入患者的自身心率。但起搏功能评估远不止于评估搏器程控结果，患者才是随访医师关注的主体。随访医师应当询问患者的症状，了解患者的需求。除了常规查体外，需要密切关注起搏器囊袋的情况以及患者心电图检查结果。其中心电图评估包括普通心电图和磁频心电图：普通心电图用于判断起搏器的起搏和感知功能是否正常，磁频心电图通常用于判断起搏器电量。患者胸片的检查有助于判断起搏器导线位置的稳定性和完整性。

　　起搏器的电池状态是保障起搏器正常工作的前提。绝大部分起搏均能通过程控测量电池内压和电阻，预测起搏器寿命。起搏器电池状态主要包括三种：状态良好、建议更换起搏器（ERI）、电池电量达到终末期（EOL）。状态良好是最常见的起搏器电量状态。当起搏器电池电量显示ERI，应当建议患者在近期内（3－6个月）尽快更换起搏器，具体时间需依据患者自身起搏依赖情况，对于起搏依赖程度较高的患者建议尽早更换，因一旦出现EOL，起搏器不工作可能导致起搏器依赖患者出现严重事件。因此当电池电量显示EOL时，则需立即更换起搏。电池内阻的测量和磁频心电图同样可提示起搏器更换时机。正常电池内阻＜1000Ω，当阻抗升高，甚至大于5000－10000Ω时，则需更换起搏器。磁频或磁频心电图显示心率下降＞10％，也应择期更换起搏器。

　　大部分起搏器程控初始询问时，可自动测量导线阻抗，随访医师也可以手动测试导线阻抗。部分起搏器还能定期自动测量起搏阻抗，并显示阻抗随时间变化曲线，可用来评估起搏系统的稳定性，为及时排除故障提供重要信息。一般两次随访导线阻抗变化应小于20％，提示导线系统稳定。如导线阻抗＜250Ω，提示导线绝缘层破损，而导线阻抗＞2500Ω，提示可能存在导线断裂。

　　起搏导线感知功能的测定既可以了解自身心律情况，同时可确定感知的安全范围，同样反映了电极导线的完整性以及导线位置的稳定性。感知阈值可自动测量也可手动测量，同时可以显示长期感知阈值的变化曲线，评估电极导线稳定性。通过观察自身P/R振幅的变化，确保按需起搏，避免竞争性心率和起搏抑制。部分厂家起搏器还可以定期根据自动测量的感知阈值调整感知灵敏度，保障起搏器能精确地感知自身心律。

　　起搏阈值是指起搏器发放的脉冲能夺获心肌的最小能量。理想的起搏阈值能确保适当的的起搏安全范围，确定电极导线和电极导线位置的稳定性，评估心肌对电刺激的反应性。部分起搏器可定期依据自动测量的起搏阈值，显示起搏阈值随时间变化情况，并可依据自动测量的阈值设定安全的起搏电压，既保障起搏心肌夺获，又能达到省电目的。

　　起搏器的记录和事件回顾是起搏器诊断功能的实现，在随访中一定不能忽略。通过记录回顾，可了解起搏器及导线记录以及存储的患者心律情况，可有效的协助医生制定治疗方案。目前随着起搏器的更新换代，诊断功能也在逐渐升级。除了既往的对于频率、心律失常事件以及起搏系统功能的诊断外，在心律失常的鉴别诊断与识别能力、心功能状态评估和监测方面都有较大幅度提升，更早识别房扑、房颤等心律失常以及心衰的发生，协助临床医师个体化的药物调整。

　　最后根据患者个体化情况设置起搏各项基本功能参数后进行程控，并把这些过程打印出现留存纪录。起搏器的程控主要包括基本功能的程控（包括起搏电压、感知灵敏度、起搏阻抗以及电池寿命等）、起搏频率的优化（包括低限频率、睡眠频率、上限频率、频率应答功能等）、减少不必要的起搏（鼓励房室结下传、鼓励窦性节律）以及快速性心律失常的监测和管理（包括房扑、房颤以及室速室颤等）。

　　综上所述，起搏器的个体化管理对于起搏器植入患者的临床获益尤为重要。而程控和随访的重要价值在于使起搏参数个体化，提高患者生存治疗，尽量减少起搏器相关并发症，延长起搏器的使用寿命，预防和处理起搏故障，并及时发现患者的心律失常事件，予以相应的临床处理。起搏器的程控和随访，是起搏器安全性和可靠性的重要保证，也是植入患者临床获益的前提。