当集采“螺丝拧紧”、进口药难开，商保和民营医院开始寻觅新生意
第一财经2024-10-16 09:23
公立医院的进口药难开，已经成为医药行业毫不讳言的事实。
在一位业内人士眼中，前阵子“进口阿奇霉素事件”不过是一次集中性的关注，过去几年集采的影响终于从药企、医院渗透到了患者端。
当集采“螺丝拧紧”，一些进口药的身影从公立医院里渐渐淡去，公立医院用集采药是性价比最高的选择。在大部分地区，公立医院集采产品的用量基本达到90%以上甚至100%。
一家医生集团创始人解释，所谓公立医院进口药难开，主要指的是同品种有国产仿制药且已经纳入集采的进口药，而非自费药或尚无替代的原研药。
但总有人有对进口药和原研药的需求。
当公立医院“保基本”的趋势愈发明朗，医疗圈内，院外市场开始显出一丝的生机——尤其商保公司，以及一批小有野心的民营医院，开始执着地为“另一种选择”寻找出路。
他们已经不再纠结于“公立医院为什么开不出进口药”这单一的问题，而是追问“哪里能买到进口药？我能否做出这块市场？”
让医保的归医保，商保的归商保，自费的归自费——正在成为多方寻找的解法。
不过这部分被从公立医院“挤出”的市场需求，能转化成一门长久的、真正的生意吗？
把吃进口药的权益，写在保单上
资深保险经纪人张丽（化名）发现，从今年开始，购买商业健康险的客户里，对外购药的需求明显增强了。
当一些患者在公立医院里开不出原研药时，外购药成了大家所关注的Plan B。“现在很多客户咨询的第一个问题就是‘这个保险产品含不含外购药？拿着处方去院外药房买药，能不能报销？’”张丽说，“保司的理赔工作人员也有直观的感受，递交上来的外购药理赔越来越多了。”
张丽还注意到，随着医保支付方式改革和集采深入开展，外购药的保险责任越来越成为商业中端医疗险、乃至于百万医疗险的重要责任。“这两年有非常明显的变化，以前是一个增值亮点责任，现在是基础的重要责任。”
敏感的保司察觉到了市场的需求，开始更新或推出含有“外购药责任”的保险产品。
比如，2024年，在最新一版《众安在线财产保险股份有限公司个人医疗保险条款（互联网2024版D款）》中，众安保险的老牌百万医疗险“尊享e生”就做了升级。不仅定位上更新为中高端医疗险，还首次将“外购药品及外购医疗器械费用医疗保险金”以可选责任的形式，明确写入了保险条款。更新后的“尊享e生”有4款保险产品可供选择，不仅外购药的清单不做限制，而且对外购药的保额从1万元~300万元不等。
增添了“外购药责任”的保险产品，众安保险并非独一家。“外购药责任”甚至成了当下商业健康险寻找新增量的把手。
上一次商业健康险风靡一时，是“百万医疗险”打开了国人对商保的认知。数年过去，百万医疗险可挖掘的市场已几乎见底，而且在医保控费和DRG/DIP改革下，百万医疗险也饱受“鸡肋”争议，很多投保人感觉用处不大。
处在这种青黄不接的焦虑之中，公众对“外购药责任”的期待给商业保险带来了新的机会。
在众托帮联合创始人兼总经理龙格看来，“这几年商业健康险竞争发展到现在，基础的产品都挖掘得差不多了。现在出现了外购进口药需求这么一个新‘痛点’，各家保司都非常重视。”
保司还有另一层的观察和兴奋——公立医院很难开到进口药，一些有需求的患者前往基本医保体系之外，即公立医院国际部、特需部以及非医保定点私立医院的脚步将愈发频繁。这也会给其他商保产品带来销售增量。
身为一名保险业资深从业者，龙格坦言，自己就每月多花了大约7元商保保费，买了一份附加特定疾病特需医疗保险金责任的百万医疗险，“要是遇上这些比较复杂的疾病，就可以去公立医院特需部或者国际部，获得更好的药物和治疗。”
因此，从2023年起，一些保司把原本就包含国际部、特需责任的中端医疗险，开始进行附加增值服务的升级。到目前，还有一些保司的产品正在筹备上市中。
张丽介绍，“有一些保险公司会跟多点执业的公立医院医生签约，客户可以选择在签约医生出诊的私立医院就诊，从而获得更多的药品和医疗器械的选择。”
医保的归医保，商保的归商保——当这种演变正逐渐成为趋势时，业界开始重拾对市场的想象和信心。
即使外购药并非稀奇事。除了集采的一定影响，对于肿瘤患者来说，由于有很多肿瘤药物价格昂贵，属于非医保用药，或者是纳入医保目录但进院难的品种，这类患者时常需要凭医生处方，在院外自行购买所需药品。2019年，腾讯微保也很早就联合泰康在线、镁信健康推出《药神保·抗癌特药保障计划》后，特药保险责任逐渐成为商业医疗险的标配。
但当下，这种需求进一步扩大。南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来向《健闻咨询》表示，目前，已经行至多层次医疗保障体系分流的时间点。“基本医保保基本的趋势已经非常明确，只做普惠大众的医疗保障，若要体现待遇、药品或者服务的差异，靠的是构建多层次医疗保障体系。”
一位资深医院管理人士感慨，再过几年，在公立医院就医的区别可能将不在于特需与非特需，而在于支付方式是用医保还是用商保。他认为，未来极大概率出现的局面是，“走商保报销，能选择进口药、原研药；如果是医保身份，用一些性价比高的、国产的、集采的药。”
想吃进口药的病人，涌进民营医院
作为提供医疗服务的供给方之一，民营医院也发现了进口药“需求和获取”之间的隐形矛盾。
甚至，民营医院的从业者发现，去他们那里找进口药的人也变多了。
在上海，有购买力的患者对进口药的需求旺盛。李鑫（化名）是一家民营医疗集团的运营高管，他听临床医生陆续反馈，从2023年下半年起，集团旗下的多家肿瘤专科医院里，有越来越多的患者询问“是否有某某原研药”。
既不受集采政策约束，也不受医保控费限制，李鑫直呼，民营医院，尤其是非医保定点的民营医院在这一块“太有优势了”。
李鑫还说，进口器械与进口药面临的情况甚至是类似的。
以心脏搭桥手术为例，在一部分公立医院，受价格因素影响，即便美敦力、雅培等进口品牌冠脉支架系统进了集采，医院也更偏向采购国产品牌。而一些非医保定点的社会办医疗机构，直接打出“进口支架”的招牌，吸引对耗材品牌有一定要求的患者前往手术。
一位民营医院院长总结了经验，“国谈和集采的药品，在公立医院全部要求零差价。民营医院一加价，价格就高了，跟公立医院比毫无竞争力。但如果能把非集采药品的销售额占比提高，是可以实现利润增长的。”
集采降价压力下，紧紧抓住进口药这根“稻草”，跟公立医院打“差异化”战略——正在慢慢成为不少民营医院院长心中的“小算盘”。
今年上半年，山西一家民营医院的院长，找到了当地的另一家民营医院，试图抱团，做“非集采药的联盟集采”。他的计划是，“我们两家医院可以联合起来，甚至可以成立一家医药公司，一起做非集采药品的采购。”
这样的做法几年前也有过先例。
2022年下半年，江浙地区出现了一个以骨科医院为主的行业联盟，进行资源的共享互通。该联盟一家民营医院院长介绍，“联盟目前发展了49家医院，联盟内部已经成立了一个医药集团，实现集团内部药品管理的统一互通，把我们整个一揽子的药放到联盟里去。同时，也做自费药的扩容，不断在联盟中加入更能跟公立医院错开竞争的药品。”
再往前追溯，在肿瘤专科领域，集采开始不久的2018年左右，一批民营医院从业人士意识到集采的“灵魂砍价”、药品零差价等政策，将给肿瘤新特药进院造成不小的压力。在当时，嗅觉灵敏的民营医院就察觉到了机会。
几乎与第一批国采同期，两大重磅进口PD-1药品BMS的O药、默沙东的K药于2018年先后在中国上市，正式进入中国市场。彼时，在一座一线城市，原研的O药和K药并未进入公立医院，其注射多发生在公立医院附近的民营肿瘤专科医院，业内称其为“院边注射”。
2019年起，原研药的院边注射开始放量。即便是疫情影响，到了2021年，很多地方大的肿瘤医院边上，院边注射的模式非常普遍，竞争已经很激烈了。
时至今日，当进口药逐渐在公立医院中隐身时，创新药械选择布局院外市场的势头，已悄然从肿瘤药扩散到了其他病种。
一家高端私立医院资深高管刘洋（化名）透露，目前创新药企最迫切的是，为自家没有进入集采的标外产品，寻找新的销售通路。
中高端私立医院，正在吃下这块“原研药、进口药销售”的蛋糕。
刘洋指出，例如诺华制药2023年在中国上市了一款新型降脂针（英克司兰钠注射液），注射一针的价格在9000元左右，“从市场份额来看，目前这款新药在国际医院或中高端私立医疗机构的处方量，已经接近了全国市场的一半，另外一半则是走公立医院的国际部和特需部开出的DTP药房处方。”
为了能接得住高端医疗需求，这些私立医院正在加快业务转型的步伐。
据刘洋进一步了解，外科、肿瘤这两块业务的收入在民营医疗中的占比正在越来越高。尤其在和睦家、嘉会这样的头部私立医疗机构中，两者相加基本能占到50%以上的收入。
新生意也艰难
当标内、标外产品的待遇和流向日渐分化，商保和民营医院为进口药提供的“另一种选择”时，业内人士亦步亦趋，也正触碰着其中的坎坷。
龙格直言，目前我国商业健康险的总体规模依然较小，近年增速较缓，整体来看，“外购药责任”能带来的销售增量，影响力还是十分有限的。
截至2023年，我国商业健康险市场保费规模超过9000亿元，中高端医疗险的市场规模不足百亿元。根据泰康长寿时代研究院数据，高端医疗险的保费规模大约在60亿元，中端医疗险的保费规模初步预估甚至不超过50亿元。
“现阶段来讲，不论是一部分百万医疗险加入不限清单的‘外购药责任’，升级为中端医疗险，还是传统意义上的中端医疗险提供更多的附加责任或增值服务，能撬动的中端医疗险增长十分有限。”龙格表示。
多位商业健康险业内人士和保司也在担心，“外购药责任”本身也存在一定风险。
一位头部保司的健康险相关负责人王凯（化名）指出，外购药责任需要医院和商保公司之间建立互信的关系。“保司得相信医院不会胡来，否则是不敢授信的。假如说，医院发现商保可以报销，出现编造甚至伪造病历的情况，商保公司在监管、处理这种骗保行为时是处于弱势的。”
龙格更直接地指出，“例如一些回流药的问题，基本医保去做风险控制都很困难，商保岂不是难上加难？”
9月11日，国务院发布《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，提出要丰富商业医疗保险产品形式，推动就医费用快速结算。龙格解读称，“目前比较紧要的是把医保的数据和商保的数据打通，实现同步结算。预期在未来3～5年，商保和医院直接对接的量大幅提升。现在太少，商保一年能在全国公立医院直接报销的量仅有几个亿的规模。”
而在高端私立医院，商保的影响力存在，但目前还比较有限。
刘洋观察到，近年私立医疗出现一定程度的增长，但增量主要来自自费患者，反而商保患者的总量变化不大。
他指出，“头部私立医疗机构的自费比例持续增长，自费比例基本保持在50%以上，有的医疗机构自费比例能够达到70%的水平。”
此外，民营医院靠“打开进口药”迎接新客户的想象，也可能遭遇现实的骨感冲击。
一个关键问题是，人们对民营医院提供医疗服务水平的信任度仍待提高。在王凯看来，提供医疗服务的主体是医生，民营医院与其把精力投入在药品上，不如多下点功夫去找好医生，提升自己的口碑，“相比于赚进口药的钱，民营医院的口碑上去了，医生的水平能力上去了，能给医院撬动的收益会更大。”
历史已经走到分流的岔路口，当进口药的身影从公立医院普通部“出走”，四散流向院外药房、国际部和特需部、民营医院以及线上零售平台，利益正在重新分配，支付方式随之变革，最终谁能从中淘到第一桶金？答案还待时间检验。
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