引言
社工经过前一阶段的问题诊断和需求评估，全方位掌握了案主小Ｙ及家人目前面临的具体问题，梳理出了案主及案主家人的需求，这为服务主体准确选择专业方法和模式介入提供依据。
个案管理作为“综融性”的社会工作服务方法，社工通过安排、协调、监督、评估，倡导一套“包裹式”服务和跨领域专业合作，以满足服务对象的复杂需求，提高实务成效。
事实上，在实务中并非所有服务对象都适用个案管理模式。根据专业评估结果，“ＤＬＸＧ”项目负责人选择了包括自闭症者在内的重病重残困境儿童作为个案管理服务对象。
个案管理介入的可行性
在取得机构批准后，社工进行服务方案的选取，寻求介入方案的组合优化。小Ｙ因其面临问题较多、服务周期长、资源需求大且符合机构服务规定。
所以个案管理模式成为理想的服务模式，能够为其提供多样性和针对性的综合服务。机构专业服务优势，苏州Ｘ社会工作机构是一个做青少年社会工作起家的专业机构。
Ｘ机构是苏州第二批开展个案困境帮扶工作的行业组织，在实务中积累了丰富的青少年个案服务经验。
机构依托强大的专业服务能力和资源条件一直走在青少年社会工作专业领域的发展前沿。
Ｘ机构在近５－６年的实践中不仅夯实专业基础，而且还拓展了教育、心理、康复等不同行业的支持资源，形成多方联动、纵横保护的困境青少年帮扶系统。
Ｘ社工机构开展的“ＤＬＸＧ”项目聚焦于满足服务对象的自理能力提升、资源链接、情感支持、生涯规划、亲职教育等个性化需求。
通过开展个案服务、小组活动、社区服务营造儿童友好社区，促进案主成长，营造和谐的家庭氛围。
政府政策扶持，２０１３年苏州作为首批被民政部列未成年人社会保护试点的地区之一，开始探索针对困境未成年人的社会保护机制。
２０１５年，苏州市未成年人救助保护中心启动“困境儿童个案服务项目”，苏州市的社工机构开始参与困境儿童个案管理服务，开始了困境儿童保护工作开的新探索。
２０２０年苏州市政府加大购买力度，扩展服务范围。经过多年摸索和实践，社会工作在困境儿童保护领域中发挥重要作用。
近年来，苏州市民政局、残疾人联合协会作为保护困境儿童的行政主体，出台了一系列有关困境儿童的帮扶政策，明确政策实施的主体责任。
提高困境儿童补贴标准，完善康复支持服务，推动苏州困境儿童保护工作发展进程。
社会支持资源丰富，第一，苏州公益慈善事业发展较快。近年来，苏州开展“公益创投”“公益釆购”等活动，服务范围覆盖９０个街道（乡镇）、５２１个社区（村）。
苏州市累计链接３０余家慈善、社工机构和志愿服务组织为孤寡老人、困境儿童和残障人士开展健康保障、心理疏导、结对帮扶、能力提升等服务。
政府呼吁充分发挥社工和志愿服务融合发展，探索“慈善＋社工＋志愿服务”的融合发展模式，充分发挥慈善在第三次分配中的作用，推动社会工作和志愿服务新发展。
有了公益慈善力量助力，困境儿童保护工作方能行稳致远。第二，自闭症康复矫治事业快速发展。苏州康复矫治事业从２００２年开始起步。
发展初期由政府承担向自闭症患者提供康复服务的责任。自２０１０年开始，苏州红十字会、公益慈善总会、残疾人联合会等组织联合民间力量尝试创立民办自闭症康复机构。
２０１８至今，苏州民办自闭症康复机构蓬勃发展，苏州大市范围内新增近２８家专业康复机构，占苏州自闭症康复机构总数的５４％。
截至２０２１年１２月，苏州自闭症机构总数已达５１家，其中也不乏许多自闭症儿童家长联合创设的自闭症康复机构。
２０１８年苏州市自闭症研究协会建立，在研究会的带领下大学、专业机构、相关企业等力量协同创新，借鉴国内外自闭症领域的研究和实践经验。
弥补苏州市在相关领域的研究不足。目前，研究会在苏州大学、苏州科协的指导下，会同教育、卫生、残联、民政、文体等部门及各志愿者团体。
努力推动青少年自闭症及其干预理论的研究发展，探索形成自闭症研究的苏州路径和模式，并以苏州为中心，逐渐向长三角地区辐射。
个案管理的流程
个案管理是一个需要各方长期协作的过程，社工运用评估、协调、咨询、教授、示范和倡导等技巧，提升服务对象能力。
实现最大限度发挥社会功能的目标，并促进机构发展，推动政策完善。
社工在这个过程中承担直接服务、协调服务的双重角色，个案管理强调社工链接资源，且高效利用资源以降低服务成本，减少资源浪费，避免服务交叉重叠、缺乏协调。
个案管理模式的介入流程首先需要社工发掘合适的案主，其次通过入户走访和需求调研对其进行评估并建立个案管理档案。
第三步是盘点机构和案主系统所拥有的资源，结合案主需求与案主共同制定个案管理服务计划。
第四步则是执行服务计划，机构在提供社会工作专业服务的同时，往往还需要协调不同机构或组织资源与服务来解决案主多重问题，满足多元化需求。
当然，在落实阶段，个案管理服务计划的内容并不是一成不变的，在有必要时可以根据实际情况进行调整。
开展个案管理服务时，服务主体不能忽视的另一项重要任务便是监督服务传输与评估服务质量，这一环节有利于保障案主权益，保证社工机构提供的服务是有利于案主的。
个案管理最后一步是结案，结案后社工机构仍然需要定期回访案主，帮助其巩固服务中所学习到的经验知识，必能将所学运用于实践，真正做到“服务生命全周期”。
本文中，Ｘ机构青少年社会工作者在该模式的指导下，对案主小Ｙ进行问题诊断和需求评估，并根据评估结果邀请案主外婆一起制定个案工作预估表。
介入过程中适时采取“回头看”策略，根据案主变化情况调整服务计划的内容。除此以外，针对案主产生的新需求，社工也积极链接各方资源寻求满足服务对象的多样化需求。
接案与建立专业关系
笔者在专业实习时，有幸进入苏州Ｘ社工机构负责协助“ＤＬＸＧ”项目，“ＤＬＸＧ”项目是苏州市民政局向Ｘ社工机构采购的困境儿童关爱保护试点项目。
笔者作为机构实习生全程参与该项目，而小Ｙ成为了笔者个案管理的服务对象。案主在活动中表现优异、能力突出，且案主家人积极配合社工工作，全力支持笔者开展实务研究。
因此，笔者选择小Ｙ作为研究对象。第一次入户探访时，在征得小Ｙ家人同意后，Ｘ机构社工进入案主家中做自我介绍并向家人详细介绍了机构及项目的相关信息。
一开始案主家人由于不了解社会工作行业，所以对社工有所警惕。
在社工解释了“ＤＬＸＧ”项目服务是政府采购的公益服务不收取费用这一情况后，案主家人才真正愿意接受社工提供的服务。
之后，社工与案主家人签署了保密协议和服务协议并正式建立专业服务关系。
笔者在初次与服务对象接触时，案主外婆在一旁安抚引导小Ｙ，小Ｙ情绪非常稳定，虽然没有眼神接触，也不主动和我们说话，但是能感受到他对社工的来访并不排斥。
评估与建档
我们了解到小Ｙ喜欢拼图、看绘本于是决定在下次走访时带上礼物拉近与案主的距离，增进相互信任。
生态系统评估与信息建档，问题诊断与需求评估是社会工作服务开展的起点，也是社会工作者锚定服务需求、科学制定服务计划、输送专业服务的基础。
只有确定好起点和方向，才能保证后续服务不偏航。由于自闭症儿童在问题表征和能力发展上存在个体差异。
因此需要在结合项目走访调研结果，在此基础上对案主进一步诊断才能准确把握案主存在的个性问题。
本文在生态系统理论指导下开展入户走访、需求调研，并不断完善困境儿童及家庭基本信息及需求评估调查。
为方便服务对象管理及服务跟进，机构社工将服务对象个人的基本信息、案主及家庭的需求评估结果等信息建档保存。
从案主微观系统来看，首先，个人身心发展相对滞后，精细动作能力欠缺、学习能力和基本家务能力有待发展。
兴趣狭隘，社会关系单一；小Ｙ在学校曾受到同辈群体欺凌，几乎无长期来往的朋友。
其次，小Ｙ成长在单身家庭中，女性家庭成员承担照顾责任，由于案主一家是外地人，因此在苏州缺乏亲友支持。
中观系统来看，支持资源主要来自康复矫治机构和学校等组织提供的教学资源，此外，案主外婆与学生家长建立微信交流群，可以与其他家长相互学习、交流经验。
外部系统与宏观系统层面，案主家人住在拆迁小区中，社区无社工机构、志愿组织、青少活动基地等资源，且案主家人从未接受过任何社区公益服务，社区公共服务水平较低。
拆迁小区居民流动率高，邻里之间基本无交流。案主正式支持资源有民政每月提供的１０００多元生活补贴、残联每月提供的２９００元康复补贴。
非正式支持资源主要来自家人、同学和老师的教育与帮助，非正式资源较匮乏。
社工对案主家庭（成员）能力优势及资源进行盘点，发现案主母亲单位每隔几月组织团体活动时都邀请小Ｙ参与，为案主提供人际交往机会，案主母亲同事也都能接纳案主。
２年前，案主外婆曾在治疗小Ｙ的康复机构里担任过一年生活老师，学习了很多专业康复知识技能。
并且案主外婆经常通过上网学习康复矫治知识，案主外婆表示但凡对案主病情恢复有帮助的方法她都愿意尝试。
由于案主爷爷、奶奶、爸爸均去世，因此案主几乎无法从父亲亲属处获取支持，非正式支持资源较匮乏。需要的支持（资源）类型，案主需要康复资源、文娱资源和精神关爱。
首先，案主的康复程度已经不再适合低阶康复课程，但由于中髙阶课程费用较高且碍于康复机构矫治水平，使得小Ｙ找不到适合的课程。
其次，小Ｙ家人希望小Ｙ参加文娱活动，学习兴趣课程，接触不同的老师和同学，这有助于提升案主的社交能力。
最后，由于案主父亲去世，家中无男性亲属陪伴其成长，所以案主非常渴望和大哥哥大姐姐一起玩游戏，因此案主外婆希望能有专业志愿者和社工给予小Ｙ关怀、帮助。
笔者在机构社工指导下，根据上述生态系统评估及资源盘点结果，结合机构既有的资源和服务条件制定了具有针对性的个案管理服务计划。
服务计划总共分为总目标、分目标、服务理论与方法技巧、服务计划、工作日程安排表五个部分。
总目标为案主提供陪伴支持，减轻案主外婆监护压力；增加亲子互动的频率，提升案主母亲的教养能力；开展小组活动发掘案主兴趣爱好。
提高精细动作能力，促进人际交往，增加案主的朋辈交往机会；提升案主生活自理能力。
陪伴案主玩游戏、读绘本，与案主产生良性互动和沟通，建立信任关系；个案会谈为案主外婆提供情绪支持，协调服务，为案主家人提供喘息服务。
开展家长支持小组活动，通过“艺术疗愈减压赋能”协助监护人掌握舒缓压力的方法和照护知识。开展生活自理能力提升小组活动，为案主提供社会交往机会。
加强案主与朋辈互动，协助其掌握２－３个生活自理技巧。开展手工艺小组活动发掘案主兴趣爱好，提升案主精细动作能力。
结语
开展社区倡导活动。普及自闭症相关知识，营造宽容接纳的社区氛围；链接社区活动场地，开展社区服务，拓展社会支持资源。
