【基本信息】女，45

【疾病类型】混合性焦虑/抑郁症

【治疗方案】药物治疗（舍曲林+阿普唑仑片）

【治疗周期】住院16天，门诊长期随访

【治疗效果】患者情绪低落、担心、干呕有所改善

初识患者

45岁女性张兰（化名），是一位家庭主妇，每天的生活相对枯燥：照顾家庭，娱乐较少。她入院后告诉我她的主要不适：1+年前受凉后出现恶心、干呕等症状，每天早上比较明显，发作时伴头部胀痛、胸闷、手抖等躯体不适，中午到晚上上述症状会逐渐减轻，由于躯体的不适，患者情绪受到影响，之后逐渐出现闷闷不乐、担心、心烦、坐立不安、心神不宁，担心自己的身体好不了了，日常的生活受到影响，担心女儿还未成家，担心老公的工作。早上明显感觉到没有意思，想要跳河、喝农药轻生，但无具体行为。

干呕症状减轻时，悲观情绪减轻，有时候会出门看别人跳广场舞，伴睡眠差，表现为入睡难、梦多、易醒、早醒等。干呕到当地医院消化科就诊，诊断为“胃食管反流”，予以口服药物治疗后症状无明显改善，当地医生建议其去心理科看看，遂来我院门诊。考虑到患者躯体症状比较重，为了更好的观察患者用药后的情况，安排其入院治疗。

治疗过程

张女士慢性起病，主要表现为闷闷不乐、高兴不起来、悲观、活动减少、兴趣下降、觉得活着没意思、想要跳河、喝农药轻生等抑郁综合征表现。存在抑郁综合征担心、心烦、坐立不安、心神不宁、干呕、胸闷、头胀、手抖等焦虑综合征。夜间睡眠差，入睡困难，多梦、易醒、早醒等。病程中没有出现情绪高涨、兴奋话多、挥霍钱财等躁狂综合征表现。

精神检查发现患者意识较清晰，表情忧虑，显烦躁、焦急、悲伤等复杂情绪，坐立不安，未出现妄想、幻觉等精神症状。

结合患者的症状以及精神检查，同时完善血常规、甲状腺功能、肝肾功、电解质、心电图、超声心动图、胸部CT、头颅MRI等检查排除了器质性疾病，考虑诊断为混合性焦虑/抑郁症。

如图：患者入院后头颅MRI

首先告知患者及家属抗抑郁药物的副作用，包括心慌、烦躁、嗜睡、恶心、食欲下降等药物副反应，其中以消化道副反应最为常见，一般若副反应较轻微、不会持续太长时间，多数情况下身体能耐受，当然也存在个体差异，我们会根据其服用药物后的具体反应，来考虑下一步治疗方案，所以即使出现了副作用也不用太担心，我们会积极处理，家属和患者这才放心了，觉得使用药物治疗。

予以舍曲林抗抑郁、阿普唑仑抗焦虑治疗，部分阿普唑仑放到晚上吃，能同时改善患者夜间睡眠。服用药物期间，患者感觉恶心、吃不下东西、乏力，余未诉服用后有其他不适，考虑为药物反应，告知患者：不用担心，用药早期会有一些不舒服，服用药物一段时间这些药物反应慢慢就减轻了。

针对中重度抑郁指南推荐一线药物包括米氮平、度洛西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛。而艾司西酞普兰（最佳选择）及舍曲林（一线治疗）被推荐用于焦虑症状；度洛西汀（一线治疗）及文拉法辛（一线治疗）被推荐用于兴趣缺乏； 米氮平被推荐用于失眠（最佳选择）、食欲下降（最佳选择）、激越/严重易激惹（一线治疗）及自杀观念（一线治疗）。当然治疗还需要医生根据患者的情况，个体化治疗，张女士焦虑症状明显，因此选择了舍曲林。

治疗效果

经过16天的住院治疗，患者担心、闷闷不乐有所改善，遇到开心的事情、搞笑的视频能够笑出来，干呕的症状也有所减轻，进食较入院时多一些，夜间入睡没有那么困难了，一般躺30分钟内能入睡，大小便正常，乏力较前有所改善，没有轻生的念头了。

医生感悟

临床上经常遇到混合性焦虑/抑郁症患者，其治疗的难点在于早期对治疗的过度担心，一是害怕药物副作用，二是对自己疾病诊断以及预后的担忧。这部分患者对于药物副反应尤其敏感，所以治疗伊始，要对其进行充分告知，包括可能存在的副反应以及出现后的处理方法、副反应持续的时间、药效出现的大概时间等，同时适当的安慰和鼓励患者接受治疗过后，多数副反应会逐渐减轻，不用太过担心。

可以通过短期合并应用苯二氮䓬类药物，在抗抑郁药物起效之前迅速缓解患者的焦虑，从而使患者树立治疗的信心。药物选择上，应考虑使用具有抗焦虑作用的抗抑郁药物。予以张兰服用了舍曲林，即有抗抑郁作用又有抗焦虑作用，由于舍曲林起效需要2周左右的时间，同时加用了起效较快的阿普唑仑片来改善患者的焦虑，焦虑的改善，可以大大的提高患者的治疗依从性，从长期治疗来看是很有必要的。