郁有积、滞、结等含义。郁病多由精神因素所引起,以气机郁滞为基本病变,临床极常见。《金匮》的脏躁和梅核气即属郁病。元《丹溪心法》提出气、血、火、食、湿、痰六郁,创六郁汤、越鞠丸。明朝后渐把情志之郁作为郁病的主要内容。《景岳全书郁证》有怒郁、思郁、忧郁三郁的证治。可见,包括外邪、情志等因素导致的所有的郁是广义的,而狭义的郁即单指情志不舒为病因的郁。

一、病因病机

1、肝失疏泄:愤满郁怒,厌恶憎恨,使肝失条达,气机不畅,以致肝气郁结而成气郁。气为血帅,气行则血行,气滞则血瘀,气郁及血,血运不畅而成血郁。若气郁日久化火,肝火上炎,而成火郁。气行则水行津布,气郁则水津运行不畅,停聚于脏腑、经络,凝聚成痰而成痰郁。郁火耗伤阴血,则可导致肝血不足,肝肾阴虚。

2.脾失健运:忧愁思虑,紧张焦虑,久坐不动,致脾气郁结,或肝郁侮脾,均可导致牌失健运,使脾的消磨水谷及运化水湿的功能降低。以致食积不消,则形成食郁。若不能运化水湿,水湿内停,则形成湿郁。水湿内聚,凝为痰浊,则形成痰郁。脾失健运,饮食减少,气血生化乏源,则可导致心脾两虚。

3.心失所养:所愿不遂,紧张焦虑,忧愁悲哀等精神因素,损伤心牌,使心失所养而发生一系列病变。①心气不足,则心悸、短气、自汗;②心阴亏虚,心火亢盛,则心烦、低热、面色潮红、脉细数;③气血不足,心失所养,心神失守,则精神惑乱,悲伤哭泣,哭笑无常。心的病变还可进一步影响到其他脏腑。

综上所述,郁病的病因是情志内伤。其病机主要为肝失疏泄,脾失健运,心失所养及脏腑阴阳气血失调。郁病初起,病变以气滞为主,常兼血瘀、火郁、疾结、食滞等,多属实证。病久则易由实转虚,随其影响的脏腑及损耗气血阴阳的不同,而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。

二、辨证要领

本病多见于精神脆弱,情绪不稳者。如平时忧思焦虑,多愁善悲,常因愤港恼怒等精神刺激,致情志郁闷而诱发。临床表现特点都有心肝气郁,情绪不稳的症状。此外,多见其他脏腑的见证,而且症状复杂多变。辨证一要辨虚实,二要辨脏腑。

1、辨虚实:①实证多表现为心悸、胸闷、抑郁、焦虑、坐卧不安、急躁易怒、失眠多梦。气郁、血郁、火郁、食郁、痰郁、湿郁,均属实证。②虚症多表现为精神萎靡,神志恍惚,多疑多虑,胆怯恐惧,心烦易惊,失眠或乱梦纷纭,神倦喜欠伸。如果阴虚阳亢,则易形成脏躁。

2、辨脏腑:郁病突出表现为心肝脾三脏失和。①心郁:心神失养,见心悸、胸闷、烦躁。若郁而化热,郁久心肾阴虚,则见低热盗汗,五心烦热,眩晕,腰膝酸软,男子遗精,女子月经不调。心神惑乱之脏躁症也属于心郁。②肝郁:多因肝阴不足所致,证见两胁胀满,头晕烦躁,口干而苦,两目干涩,小便黄,大便干。兼血瘀者可见胸胁刺痛。③脾郁:脘腹满闷,食欲不振。兼痰湿者,胀痛瘩满,嘈杂吞酸。兼食郁者,脘腹胀痛,呕恶暖腐,大便唐结不调。脾虚则气血化生不足,乏力倦怠。

三、论治要点

理气开郁、调畅气机、怡情易性,是治疗郁病的基本原则。《医方论》:“凡郁病必先气病,气得疏通,郁之何有?”对于实证,首当理气开郁,并据是否兼有血瘀、疾结、湿滞、食积等而分别采用活血、降火、祛痰、化湿、消食等法。虚证则应根据损及的脏腑及气血阴精亏虚的不同情况而补之,或养心安神,或补益心脾,或滋养肝肾。对于虚实夹杂者,则又当视虚实的偏重而虚实兼顾。

在实证的治疗中,应注意理气而不耗气,活血而不破血,清热而不败胃,祛痰而不伤津;在虚证的治疗中,应注意补益心脾而不过燥,滋养肝肾而不过腻。《临证指南医案》说治郁证“不重在攻补,而在乎用苦泄热而不损胃,用辛理气而不破气,用滑润濡燥涩而不滋腻气机,用宣通而不偃苗助长”。除药物治疗外,还要辅以心理疏导。

1、疏肝理气解郁:气郁情志不爽,用柴胡、薄荷、苏梗、陈皮、白蔟蔡行散而不燥烈。肝脾不和、肝胃不和,用苏梗、陈皮、青皮、川棟子、香附、乌药、木香,疏理肝脾胃。脾胃气机不畅,用枳壳、厚朴、陈皮、香橡、佛手。上药皆辛燥,用于肝脾胃气郁的实证。心气郁,神志不宁,用远志、石昌蒲、白蔟蔡、合欢花宣心窍,舒气宁神。兼肺气虚,见胸闷气短,用枯梗、杏仁宣畅肺气。舒肝要佐当归、芍药养肝血。理气要配白术、获神健脾气。舒心郁宜配炒枣仁、柏子仁以养血安神。使辛散而不燥烈，解郁而不伤正。

2、调补正气:郁证日久,或过服辛散,都可损伤营血阴津。对虚证或虚实夹杂证中须调补扶正者,选滋阴养血润燥之剂。①心阴虚用生地,麦冬,阿胶。②心血虚用当归、酸枣仁、柏子仁,龙眼肉。③心神惑乱呈现脏躁者,用小麦,甘草,大枣以益脾养血。④肝血虚用当归、白芍、首乌、枸杞子、女贞子。⑤血虚生风而见手足蠕动或抽搐着,用珍珠母、钩藤、龙骨、牡蛎潜镇熄风。并少佐舒肝解郁,行脾畅气之品,使其滋而不腻。

郁证日久,元气渐伤,可用甘温补益之品。①脾气虚,用人参、党参、黄民、白术益气健牌,佐陈皮、砂仁,补而不滞。②肝郁脾虚之泄泻,用山药、莲子肉补脾,佐木香行气而不破气。③心肝久郁累及于肾而泄泻者,用连须、芡实、龙骨、牡蛎等固涩,配车前子、泽泻以渗利,皆取其燥涩而不滞碍气机,扶正而无助邪之弊。

3、散久郁之邪:郁证的病程中,产生湿、痰、食、火、血郁者,在疏散郁结中,要分别佐用祛湿、化疾、消食、降火、活血等法。湿郁用苍术、厚朴。痰郁用半夏、陈皮。食郁用神曲、麦芽。火郁用栀子、龙胆草。血郁用当归、川芎。气血痰湿食火之六郁皆起于肝气郁,故治宜舒气解郁为主,兼用攻祛之法。

四、辨证论治举例

1、肝气郁结

证候:精神抑郁,情绪不宁,胸部满闷,胁肋胀痛,痛无定处,脘闷暖气,不思饮食,大便不调,苔薄腻,脉弦。

治法:疏肝解郁,理气畅中。

方例:柴胡疏肝散。四逆散加川芎、香附、陈皮而成。柴胡、香附、枳壳、陈皮疏肝解郁,理气畅中;川芎、芍药、甘草活血定痛,柔肝缓急。治疗肝气郁结一定要用血分药养血药如当归芍药 。 胁肋胀满疼痛重者,加郁金、青皮、佛手疏肝理气。肝气犯胃,胃失和降,暖气频作,脘闷不舒者,加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。兼食滞腹胀者,加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者,加苍术、获苓、乌药、白豆蔻健脾除湿,温经止痛。兼血瘀而见胸胁刺痛（痛有定处）,舌有瘀点、瘀斑,加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀。

2、气郁化火

证候:性情急躁易怒,胸胁胀满,口苦而干,或头痛、目赤、耳鸣,或嘈杂吞酸,大便秘结,

舌质红,苔黄,脉弦数。

治法:疏肝解郁,清肝泻火。,

方例:丹栀逍遥散。逍遥散疏肝调脾,加丹皮、栀子清肝泻火。

热势较甚,口苦、大便秘结,加龙胆草、大黄泻热通腑。 肝火犯胃而见胁肋疼痛、口苦、嘈杂吞酸、暖气呕吐,加黄连、吴菜英(左金丸)清肝泻火,降逆止呕。 肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣,加菊花、钩藤、刺蔟蔡清热平肝。 热盛伤阴,而见舌红少苔、脉细数,去原方中当归、白术、生姜之温燥,加生地、麦冬、山药滋阴健脾。

3、血行郁滞

证候:精神抑郁,性情急躁,头痛,失眠，健忘,或胸胁疼痛,或身体某部有发冷或发热感,

舌质紫暗,或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。

治法:活血化瘀,理气解郁。

方例:血府逐瘀汤。四逆散合桃红四物汤加味而成。四逆散疏肝解郁,桃红四物汤活血化瘀而兼有养血作用,配伍枯梗、牛膝理气活血,调和升降。 清·王清任《医林改错·血府逐療汤所治之症口》: “警 闷,即小事不能开展,即是血療”, “急躁,平素和平,有病急躁,是血療”,“俗言肝气病,无故爱生气,是血府血療”

4、疾气郁结(梅核气)

证候:精神抑郁,胸部闷塞,胁肋胀满,咽中如有物梗塞,吞之不下,咯 之不出,苔白腻,脉弦滑。《金匮·妇人杂病脉证并治》:“妇人咽中如有炙商luán,半夏厚朴汤主之”。《医宗金鉴》将本症称“梅核气”。

治法:行气开郁,化疾散结。

方例:半夏厚朴汤。厚朴、紫苏理气宽胸,开郁畅中;半夏、获苓、生姜化痰散结,和

胃降逆,共成辛香散结、行气开郁、降逆化痰之剂。 痰郁化热而见烦躁、舌红、苔黄,加竹茹、瓜萎、黄芩、黄连清化疾热。 湿郁气滞而兼胸脘痞闷、暖气、苔腻,加香附、佛手、苍术理气除湿; 病久人络而有瘀血征象,胸胁刺痛,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉涩,加郁金、丹参、降香、姜黄活血化瘀。 用半夏厚朴汤治梅核气效果不佳时,可加合欢花、郁金、香附、佛手解郁理气; 兼咽干、咽痛、口干、舌红,加柜子、丹皮、海蛤壳、浙贝母、木蝴蝶、枯梗; 梅核气症状较重,咽中不适且不利者,加宣通之品,通草、威灵仙、石昌蒲、王不留行。

5、心神惑乱(脏躁 癔病发作)

证候:精神恍惚,心神不宁,多疑惊恐,悲伤善哭,喜怒无常,呵欠频作,或手舞足蹈,骂詈 喊叫,舌质淡,脉弦。 多见于女性,表现多样,同一患者每次发作多为相同症状的重复。《金匮》：“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之”。

治法:甘润缓急,养心安神。

方例:甘麦大枣汤。甘草15甘润缓急,小麦30-50甘而微寒,补益心气;大枣10枚甘温,益脾养血。 血虚生风而见手足蠕动或抽搐,加当归、生地、珍珠母、钩藤养血熄风;躁扰失眠，加酸枣仁、柏子仁、获神、制首乌养心安神;喘促气逆,合五磨饮子(沉香木香槟椰乌药 积实)开郁散结,理气降逆。心神惑乱可出现多种多样的临床表现。

针刺并结合语言暗示,对控制发作常能收效。刺内关、神门、后溪、三阴交。上肢抽动,配曲池、合谷。下肢抽动,配阳陵泉、昆仑。喘促气急配膻中。

6、心脾两虚

证候:多思善疑,头晕神疲,心悸胆怯,失眠，健忘,纳差,面色不华,舌质淡,苔薄白,脉细。

治法:健牌养心,补益气血。

方例:归脾汤。党参、茯苓、白术、甘草、黄民、当归、龙眼肉益气健牌生血;酸枣仁、远志、获苓养心安神;木香理气,使补而不滞。 心胸郁闷,情志不舒，加郁金、香橡、佛手理气开郁; 头痛加川莺、白芷活血祛风止痛。

7、心阴亏虚

证候:情绪不宁,心悸健忘,失眠多梦,五心烦热,烦热盗汗,口咽干燥,舌红少津,脉细数。

治法:滋阴养血,补心安神。

方例:天王补心丹。地黄、天冬、麦冬、玄参滋补心阴,人参、茯苓、五味子、当归益气养血,柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神。 心肾不交而见心烦失眠,多梦遗精者,合交泰丸(黄连、肉桂)交通心肾; 遗精较频者,加芡实、莲须、金樱子补肾固涩。

8、肝阴亏虚

证候:情绪不宁,急躁易怒,眩晕耳鸣,目干畏光,视物不明,头痛且胀,面红目赤,舌干红，脉弦细或数。

治法:滋养阴精,补益肝肾。

方例:滋水清肝饮。(生地山药山英肉茯苓丹皮泽泻 当归白芬 栀子柴胡大枣)六味地黄丸合丹栀逍遥散加减而成,地黄丸补益肝肾之阴,丹栀逍遥散疏肝解郁,清热泻火。 肝阴不足而肝阳偏亢,肝风上扰,以致头痛、眩晕、面时潮红,或筋惕(惕 动也)肉,加白疾蔡、草决明、钩藤、石决明平肝潜阳,柔肝熄风; 虚火较甚,见低热,手足心热,加银柴胡、白薇、麦冬以清虚热; 月经不调,加香附、泽兰、益母草理气开郁,活血调经。

五、临证权变

郁病各证候常可转化。肝气郁结、血行郁滞、痰气郁结等实证,病久损伤心牌,可转化为心脾两虚或心阴亏虚;损及肝肾,则转化为肝肾阴虚。实证中的气郁化火证,多转化为阴虚火旺。郁证中的虚证,可以由实证病久转化而来,也可以由于忧思郁怒,情志过极等精神因素耗伤脏腑的气血阴精,发病初期即表现为虚证。病久者常可虚实互见,既有气血不足或阴精亏虚,又有气滞、血瘀、痰结、火郁。皆须临证权变。

六、调养护理

①病人自己要改变观念,调控情绪,正确对待外界事物的影响,避免忧思郁闷焦虑。多在阳光下运动,增强体质。

②医者和家属要耐心对待病人、对病人要宽容、关爱、理解。

③配合适当的心理疏导。

附:精神抑郁症的辨治。

精神抑郁症是情感性精神障碍,以情感的低落并伴有相应的思维及行为改变为主要特征。当今全世界有3.5亿人患精神抑郁症,中国大陆2016年超过9千万。存在潜在抑郁状态或抑郁情绪的人达30%。世界卫生组织说, 2004年单向抑郁障碍已经成为世界第三大健康负担疾病。2020年上升到第二位。2030年将上升到首位。 抑郁症的三高二低： 发病率高:全世界有抑郁症患者3.5亿。我国2016年已达9000万。复发率高:有1/2-2/3的抑郁症病史的个体会再次经历抑郁发作。自杀率高: 49.1%的自杀者是由于抑郁症导致的。 二低:病人就诊率低 医生识别率低。

病人就诊率低：

①精神疾病的耻辱感让人讳疾忌医。②人们不认识抑郁症。崔永元说,我的家人和领导,他们都觉得没有这种病。

医生识别率低：综合性医院医生对抑郁的识别率相当低

多中心合作资料显示:外国国家或地区的内科医生对抑郁的识别率55.6%，中国上海的内科医生对抑郁的识别率21%

精神抑郁症的临床表现：

1、核心症状:①情绪低落。②兴趣缺乏和/或乐趣丧失。③精力不足。

2、精神症状:①焦虑。②自责自罪。③精神病性症状。④认知症状:注意力不集中和记忆力下降。⑤自杀观念和行为。6 精神运动性迟滞或激越。①自知力。

3、躯体症状:①睡眠素乱。②食欲素乱。③性功能减退。④精力丧失。⑤晨重暮轻,冬春重夏秋轻。6非特异性躯体症状。

抑郁症患者生化状况：

【免疫素乱】免疫系统生化反应:LgG阳性89%, LgE阳性35.8%免疫系统疾病表现:过敏性鼻炎93%,各种皮肤病87%

【营养失衡】绝大多数抑郁症患者维生素K、B1,B2、B3、B7、B9、B12、维生素D异常,低钟、低锌、低铁……

【代谢异常】尿酸高占79%,泌乳素高占96%,同型半胱氨酸异常占82%。神经递质(五轻色胺、多巴胺、去甲肾上腺素)异常。

抑郁症患者的心理状况：①适应不良(环境) ②人际关系紧张③病态完美主义④自我同一性不完善⑤防御性思维模式 6讨好型人格。

辨病思考：

①日照时间短的北欧北美发病率高。②在地下室工作或居住的人群发病率高。③室内工作者和脑力劳动者发病率高。④阴雨雾霍天病情加重或复发者显著增加。⑤2006年发病率比1960年高10倍。6晨重暮轻和冬末春季易发或加重。①季节性抑郁:冬春发病,夏秋痉愈。抑郁症病人少阳阳气不足? 《黄帝内经》把春季和早晨的阳光叫少阳。影响一年收成的是春季,一年之计在于春。影响一天活跃的是清晨,一天之计在于晨。《黄帝内经》把胆和三焦命名为少阳。胆和三焦能影响全身代谢和精神情绪吗?能否说一人之计在于胆和三焦呢? 胆附于肝,藏精汁,主疏泄,主决断,寄相火。对脾胃的升降、五脏六腑的代谢、精神情志的条畅都有调节、控制、促进作用。 三焦是水火气机的道路,是气化的场所,是元气之别使,内寄相火。 胆：主藏精汁 主疏泄 主决断 寄相火。精汁贮藏和排泄有规律精医大学阳明胃降,太阴脾升,里气调畅。处事果断而少犹疑;精神愉快而少抑郁身心放松而少焦虑;思维敏捷而少迟钝。五脏六腑气机调畅,新陈代谢旺盛。凡十一脏取决于胆也。 天气影响人的身心感受。阳光明媚,空气清新,温度湿度适宜神清气爽,精力充沛心情愉悦,思维敏捷。 三焦是人体自己的天空《说文》:焦,火所伤也。《六书故》:焦,潘之近炭也。焦字的本义是烧烤、燃烧的过程,也就是物质代谢、能量转化的过程。氧化反应与还原反应的过程。①三,多也。三焦是人体多处具有物质交换、能量转化、氧化还原反应的场所。②三,具体指数字3。三焦是三个部位代谢特征的合称:上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。胆和三焦的阳气象初升的太阳不亢不烈,但木行展发疏泄的运动趋向对五脏六腑的新陈代谢、心阳心火的振作、肝气的疏泄条达、脾胃的升降、肺气的宣发肃降、肾气的藏泄、太阳表气的布达、精神情志的欢畅,以及每一个细胞的代谢,水津的流布,血液的循环,阳气的充盈,都有着促进激发调节控制作用。 在《黄帝内经》叫少阳主枢。犹如轴承、合页主管着车轮的转动和门扇的开合一样。因此一人之计在于胆和三焦。 天人相应,人体脏腑、细胞的代谢和精神情志的活跃与欢愉,在春季和清晨对少阳木气疏泄展发之力的依赖程度最强。此时如果少阳木气展发不足,支持无力,于是气机郁遏、代谢低下、心神失养、痰浊蒙蔽(乌云雾霆不散)精神抑郁、思维迟钝、食欲不振、重度乏力等就加重或者复发了。 夏季和中午阳气盛大,人得天阳相助症状减轻。秋季初冬、下午傍晚,阳气逐渐内收、下降,人体主要脏器的代谢机能也渐趋平缓,此时对少阳木气展发疏泄的依赖程度逐渐降低,即使少阳木气展发不足也无关紧要了,于是各种症状也就暂时缓解、甚至消失了。

治法和用方思考：

益少阳、和枢机、化疾浊、宁心神

柴胡桂枝汤、温胆汤、定志小丸合方化裁,名柴桂温胆定志汤。

北柴胡【10】 黄芩 桂枝【10~20】 炒白芍【10~15】 陈皮15 法半夏9 茯苓20 竹茹【10】 枳壳10 党参 12远志10 石菖蒲12 炙甘草10。寒温并用,攻补同施,共成益少阳,和枢机,解郁结,化痰浊,宁神志,定魂魄之剂。

加减：

01.心烦焦虑,坐卧不安,加炒栀子或莲子心清心除烦。

02.失眠多梦,加炒酸枣仁【10~30】、珍珠母30或合欢皮【15】、生龙牡安神定志。

03.舌红、舌苔厚腻而黄,加制胆星【5~10】清化痰热。

04.舌淡、舌苔厚腻而白加炒苏子【5~10】、炒莱菔子,温化寒痰。

05.身痛,加炒白芍、生姜、元胡养血定痛。

06.青春期抑郁（多见）,加山萸肉【6-15-30】、枸杞子、巴戟天【3~15】、鹿茸粉,补肾填精,促进发育。

07.更年期抑郁,加山萸肉、丹参【5~15】、枸杞子【10~20】、黄柏【3~10】、知母【6-15】、巴戟天、仙灵脾【10~15】、浮小麦,益肾气、调阴阳。

08.经前抑郁（大多血虚）,加当归【10~15】、桃仁【6~15】、红花【3-10】,养血活血。

09.经后抑郁（大多气血不足）,加黄芪、熟地【10~30】,益气养血。

10.产后抑郁,加熟地、丹参、山萸肉、黄芪,调补产后气血之虚。

11.减肥后抑郁,加山萸肉、麦冬【20~30】、五味子【5~10】、黄芪,气阴双补。兼闭经要阴阳双补,还要注意调养肝脾胃。

12.老年抑郁属心脑血管病变,或手术后、外伤骨折后,抑郁焦虑者,加葛根【20~30】、鸡血藤【30~150克，小剂量养血活血，中剂量活血通经，大剂量则疏通经络、逐瘀止痛。】、丹参、赤芍【5～15】,养血活血通络。

13.心胆阳虚较重:加山萸肉巴戟天肉苁蓉【10~15】。

14.双向情感障碍有躁狂发作倾向者,去远志、昌蒲、桂枝。或者改用柴胡加龙骨牡蛎汤。

【副作用】有少数人初服易腹泻。加炮姜、炒白术。

辅助治疗的方法：

增加阳光下的运动是治疗抑郁最好的辅助方法。当人得到阳光充足照射的时候,大脑会增加血清素的分泌,让人活力充沛、心情开朗。而通过检测发现,抑郁症患者的血清素水平比正常人群普遍偏低。这就验证了,见阳光少的人,抑郁症就会高发。