摘要：本文通过对一例女公司部门主管因对婚姻家庭状况的不满造成抑郁情绪，又因婚外情和非理性观念加重其抑郁情绪，从而导致神经症性心理问题的咨询案例研究，结合咨询过程，运用认知行为治疗的合理情绪疗法对求助者心理问题的形成原因与发展过程进行了解释和分析，节选部分咨询过程说明了合理情绪疗法相关技术的使用和咨询效果评估的有关问题。
一、来访者基本情况
姓名：张某，性别：女，年龄：38岁，受教育程度：大学本科，社会经济地位：公司部门主管，婚姻状况：已婚，外在表现：情绪低沉，面色苍白。
二、求助者主述
张某自述：最近一年来，我总是感到烦躁不安，时常毫无理由的发怒发火，过后又后悔自责，并且经常无故哭泣，单位的人际关系和家庭关系原本都处理得不错，现在却搞的有些紧张，工作也开始出现差错。回到家什么也不想干，对什么事都不感兴趣，白天吃不下饭，晚上睡不好觉，天天打不起精神来。去医院检查过，医生说我身体上没有病。丈夫和孩子都说我精神有问题了，我也怀疑自己患了精神病，感到非常紧张。怕长此以往，生活和工作会越来越糟，所以来看心理医生，希望你能帮助我摆脱现在的苦恼。
三、咨询师观察了解到的情况
该求助者是由朋友陪同前来，刚进门时显得局促，说话吞吐，时常欲言又止，情绪低落。
求助者自幼身体健康，未患过严重疾病。父母都是干部，在家是老小，上面有2个哥哥，很受全家人宠爱，是在一种优越的环境中长大的。从小学到大学一直都是佼佼者，参加工作后也是一帆风顺，目前在一个效益很好的公司做部门主管，尽管工作压力很大，但其业绩一直很好，很受公司老总的赏识。由于个性孤傲，自恃过高，看不起他人，故朋友较少。丈夫已经下海多年，有自己的公司和不错的收入，孩子也聪明可爱，在寄宿中学上学，很少牵扯其精力。最近家里买了轿车，生活很优裕。自述与丈夫的关系很一般，二个人都忙于事业很少在一块，彼此的思想和感情也很少交流，特别是最近一段时间由于自己的情绪不稳定经常发脾气致使夫妻的关系非常紧张。并认为丈夫不理解她、不顾家，对孩子缺乏爱心和责任感。
经向其朋友了解，与求助者反映的情况基本相符。
四、评估与诊断
第一次会面除了了解以上情况外做了如下心理测验：
症状自评量表（SCL-90）测试结果：抑郁3.0，焦虑2.4，人际关系2.6；
SDS粗分51，标准分63；
SAS粗分为47，标准分58。
该求助者的主要症状是：情绪低落、兴趣下降、意向下降、焦虑，睡眠差，食欲下降等。
对该求助者的诊断是：神经症性心理问题—抑郁状态。
诊断依据：鉴于该求助者的心理紊乱的时间一年，其反应强度剧烈，心理痛苦无法自行摆脱，内容已经泛化，社会功能受到影响，根据许又新教授的神经症评分标准，该求助者在病程、严重程度和有无泛化上的得分为5分，且求助者的心理冲突带有明显的道德性质，结合求助者的主要症状及心理测验的结果，可以诊断为神经症性心理问题—抑郁状态。
对该求助者需要做的鉴别性诊断有：
1．与精神病相鉴别：根据病与非病的三原则，该求助者的知情意是统一、一致的，对自己的心理问题有自知力，有主动求医行为，无逻辑思维的混乱，无感知觉异常，无幻觉、妄想等精神病的症状，因此可以排除精神病。
2．与抑郁症相鉴别：该求助者虽然表现出情绪低落、兴趣下降、意向下降、焦虑、睡眠差，食欲下降等症状，但皆因心理冲突引起且程度不严重，也无自杀倾向和自我评价低等症状，未严重影响社会功能，因此可以排除抑郁症。
3．与神经症相鉴别：该求助者虽然也存在抑郁、焦虑症状，但持续时间短，内容尚未充分泛化，未严重影响社会功能，且求助者的心理冲突带有明显的道德性质，与神经症的心理冲突变形不同，因此可以排除神经症。
五、咨询目标的制定
根据以上的评估与诊断，同求助者协商确定如下咨询目标：
（一）具体目标与近期目标
1．改变求助者的不合理观念，帮助其改善情绪和行为上的问题。
2．改善求助者人际交往的不良状况，增进与环境的接触。
（二）最终目标与长期目标：在达到上述目标的基础上，最终寻求求助者的健康和发展，达到人格的完善。
六、咨询方案的制定
（一）主要咨询方法与咨询原理：认知行为治疗—合理情绪疗法
合理情绪疗法（Rational－Emotive Therapy，简称RET）是本世纪50年代由埃利斯（A．ElliS）在美国创立的。合理情绪疗法是认知心理治疗中的一种疗法，因它也采用行为治疗的一些方法，故被称之为一种认知行为治疗的方法。合理情绪疗法的基本理论主要为ABC理论，它的理论要点是：情绪不是由某一诱发性事件本身所引起的，而是由经历了这一事件的个体对这一事件的解释和评价所引起的。ABC来自3个英文字的字首，A是指诱发性事件（Activating events）；B是指个体在遇到诱发事件之后相应而生的信念（Beliefs），即他对这一事件的看法、解释和评价；C是指在特定情景下，个体的情绪及行为的结果（Consequences）。ABC理论指出，诱发性事件A只是引起情绪及行为反应的间接原因；而B——人们对诱发性事件所持的信念、看法、解释才是引起人的情绪及行为反应的更直接的起因。
合理情绪疗法旨在通过理性分析和逻辑思辩的途径，改变求助者的非理性观念，以帮助他解决情绪和行为上的问题。它强调情绪的来源是个体的想法和观念，个体可以通过改变这些因素来改变情绪。该理论认为，使人们难过痛苦的，不是事件本身，而是对事件的不正确解释和评价。事情本身无所谓好坏，但当人们赋予它自己的偏好、欲望和评价时，便有可能产生各种无谓的烦恼和困扰。因此只有通过理性分析和逻辑思辩，改变求助者情绪困扰的不合理观念，并建立起合理的、正确的理性观念，才能帮助求助者克服自身的情绪问题，以合理的人生观来创造生活，并以此来维护心理健康，促进人格的全面发展。
由于咨询师在咨询过程中了解到，求助者的心理问题主要源于其不合理的观念，加上求助者文化水平较高，分析、领悟能力较强，比较适合采用上述方法。
七、咨询过程
咨询阶段大致分为：
1．心理诊断与咨询关系建立阶段；
2．心理帮助阶段；
3．结束和巩固阶段。
具体咨询过程：
第一次：
目的：（1）了解基本情况；（2）建立良好的咨询关系；（3）确定主要问题；（4）探索改变意愿；（5）进行咨询分析。
方法：会谈、心理测验
过程：
（1）填写咨询登记表，询问基本情况，介绍咨询过程中的有关事项与规则；
（2）做SCL-90，SDS，SAS；
（3）确定咨询目标；
（4）了解求助者的成长过程，收集临床资料，探询其心理矛盾及改变意愿；
（5）反馈测验结果，并作出初步问题分析，让求助者理解“为什么会这样”。
鉴于求助者有较高的求治动机而对咨询师的信任程度还不够这一情况，咨询师从会见开始就努力建立一种良好的咨询关系，采取积极尊重、设身处地地理解和真诚帮助的态度，倾听和鼓励求助者倾诉，并采用反应技术帮助她渲泄，因而形成了比较和谐融洽的咨询气氛，取得了求助者的信任并愿意积极配合。通过与求助者的交谈和症状分析，咨询师告诉求助者她的精神没有问题，只是一般的心理障碍，她的情况属于神经症性心理问题。这在心理咨询中很多见，只要她积极配合是能够消除和治愈的。
在与求助者进一步的交谈和观察中，发现由于求助者的生活经历和环境以及自身的人格特点，求助者有追求完美但却缺乏面对问题真相的勇气，尽可能的回避困难并在潜意识中拒绝失败的事实倾向。求助者对现在的婚姻状况显然是不满的，并且里面还可能有更深层次的东西，因此在心里造成了现实与理想的冲突，从而导致了抑郁。咨询方案确定后，咨询师对求助者进行了认知治疗的常规解释，并针对她的情况作了简要的分析。要求求助者回去后想想自己在生活和工作中最不满意的事情是什么？使自己感到挫败的是什么？最使自己心烦和不安的是什么？找到后写下来在下次咨询时带来。第一次咨询结束。
第二次：
目的：分析问题产生原因，改变不良认知
方法：会谈、合理情绪疗法
过程：求助者表示对上次咨询师的分析回去后做了认真的思考，认为很有道理，特别是在知道自己没有精神问题后放松了很多，情绪略有好转，但总体症状并没有改观。对于上次提出的几个问题，求助者说，她现在其实最不满意的是自己的家庭现状，由于她和丈夫都忙于事业，彼此交流很少。特别是丈夫在外应酬很多，很少在家吃饭，又经常出差，儿子上的是寄宿学校，她经常面对的是一所大而空的房子，心里也是空空的，感到非常的空虚和寂寞。她时常想自己这么优秀，还拥有让人羡慕的地位，有着极好的物质基础和家庭条件，可自己的情绪为什么越来越差，自己到底是成功还是失败？每每至此她都想不去……这种情绪她从不对人说，一直憋在心里。
咨询师对此表示理解，并问：还有没有别的什么事使你感到内心冲突不安呢？求助者犹豫了一会说：有，这件事一直藏在我心里可以说是剪不断理还乱，我本来是谁也不想告诉的，但现在我想说出来让你给我分析一下。咨询师表示愿意给予帮助。求助者说，半年前在业务交往中我认识了一个大我3岁的男性，通过进一步的接触我们彼此都很有好感，他是我喜欢的那种类型的男人，渐渐我们产生了恋情，我对这份感情很看重也很投入。可是面对丈夫、儿子，我又觉得很内疚、很惭愧。理智上我觉得这份感情不应该继续，可是情感上我又不愿意放弃，内心矛盾一直持续到现在还不能解脱出来。
听了这些，咨询师对求助者能配合治疗，讲出自己心事的积极态度，给予了充分的肯定，说这对于找准症结消除忧郁非常有用。并告诉求助者：人的情绪并不是偶然发生或是因为某种神秘的力量而产生的，它的产生是基于相关的事件并有着科学的规律，人的观点、信念和想法在引发情绪和行为的过程中是起着很重要作用的。你对现在的婚姻状况和家庭氛围不满意，因而心情压抑、忧郁，而又缺乏与丈夫的沟通和朋友的支持，婚外情的发生以及你的不合理观念则加重了你的抑郁程度。为了让求助者能对自己的问题有正确的认识，强化她的治疗动机，促使其积极参与心理治疗过程，咨询师进一步向她讲解了一些认知治疗中合理情绪疗法（RET）的基本理论模型（ABC模型）。找出她情绪困扰和行为不适的具体表现（C），即情绪低落、兴趣下降的直接原因，并不是诱发性事件（A），即对现在的婚姻状况和家庭氛围不满意，而是其一些不合理的观念（B），即自己很优秀、条件很优越，生活就应该美满、幸福；美满、幸福的家庭就应该是丈夫、孩子围绕身边，其乐融融；丈夫忙事业、应酬多，经常不在家就是不顾家，对孩子缺乏爱心和责任感等等。
咨询师告诉她应该怎样改变自己不合理的观念，确立正确的观念，并让她回去认真思考，想想自己哪些想法是合理的应该保留，哪些想法是不合理的应该放弃。
第三次：
目的：巩固咨询效果，改善不良情绪
方法：会谈、合理情绪疗法
过程：求助者通过前两次的咨询和治疗对自己一些非理性的思维和观念有了一些认识，但却不够明确，还有许多不合理的信念在控制着自己。为了进一步动摇求助者的不合理信念，咨询师和求助者进行了以下讨论和辩论。
咨询师：你觉得自己非常优秀、各方面的条件都很优越，你无论做什么事都该完美无缺、都该符合自己的心愿，对吗？
求助者：应该是的。
咨询师：因为你优秀、条件优越，那么你心里有什么失落，有什么苦楚就不该让别人知道，别人如果知道了，你会感觉自己很没有面子，是吗？
求助者：沉默了一会儿没有回答。
咨询师：因为你优秀、条件优越因此你无论做什么事都要一顺百顺、心满意足，对吗？
求助者：（想了一会）这似乎不太可能。
咨询师：因为你优秀、条件优越，你就不该有失败和挫折，如果有了那就非常可怕、非常糟糕、非常不幸，而再也不能挽回和改变了，对吗？
求助者似有所悟陷入了沉思。
之后咨询师又把求助者一些其他失真的观念进行了分析，并让求助者回去进一步思考，完成一项家庭作业：RET自助表，下次咨询时带来，求助者表示同意。第三次咨询结束。
第四次：
目的：巩固咨询效果，改善不良情绪
方法：会谈、合理情绪疗法
过程：通过前几次的咨询，求助者的情况有了一定的改变，情绪也略有好转，但求助者说，自己一个人在家的时候，面对空荡荡的家，还是很烦躁不安，感觉伤心、害怕。
咨询师说：让我们来做一个小小的练习，这个练习叫“合理情绪想象”。好，现在闭上你的眼睛，想象你正独自呆在家里，丈夫、孩子都不在身边，慢慢地，你开始觉得烦躁，在家里走来走去，……能做到吗？
求助者：是的，我正努力这样做。
咨询师：你现在有什么感觉？
求助者：我快要受不了了，我感到很烦躁、很害怕，很伤心。
咨询师：是的，你经常会体验到这样的情绪。但是你现在把这种情绪转变为仅仅是一种失望和遗憾。继续保持刚才的想象，但你仅仅感到失望和遗憾。能做到吗？
求助者：我在努力……但是，很困难。
咨询师：你丈夫没有在家陪你，是因为他要赚钱，让你跟儿子过的更好，并不是不需要你，不关心你，是吗？有什么理由要他一直陪着你呢？即便没有他陪，你不也活的好好的吗？并不是真的受不了，对不对？你只是对他有些失望而已……，现在的感觉怎么样？
求助者：好一些……对，我只是感到有些失望，我告诉自己，这没什么大不了的。看样子，我把问题想得太严重了。丈夫在家的时候对我还是很关心、体贴的。我不可能要求他一直陪着我。
咨询师：好极了！你已经发现自己以前想法中的不合理的地方，并在努力用新的想法来代替，这正是我们要做的。如果你能继续下去，并亲自实践，你就会发现自己进步的更快。
之后两周求助者又来做了两次咨询治疗，情况有了明显改变，情绪好了许多。求助者说，通过咨询自己的震动很大，现在已经意识到了过去自己有很多想法是多么不合理，为此忧愁伤感真的很傻，我以后不会再这么想了。但现在心里有时还是感到空空的，特别是一个人在家时，常常感到不知干什么好。咨询师告诉求助者：这是一种正常现象，通过咨询你调整了认知，消除了不合理的信念，对生活、对自己有了正确的态度和观点。但更重要的你还应该付诸于行动。
在了解了一些求助者的具体情况后，咨询师给其提出了如下建议：一是多参与社会活动，多进行体育锻炼。结合自己的爱好，坚持每天晚上跳舞，双休日和丈夫及孩子到户外去，或游泳或郊游爬山。闲暇时听听音乐、唱唱歌；二是要主动与丈夫多交流、主动和亲友交流交往、多结交朋友；三是形成理性思考的习惯，正确面对现实，面对生活，主动解决生活中的问题。
咨询最终结束前，咨询师指导求助者在今后的生活中继续运用所学的方法，不断改变自己的不合理观念。并建立起合理的、正确的理性观念，以此来维护心理健康，促进人格的全面发展。求助者表示知道今后该怎么做了，回去后会慢慢体会，进一步调整自己的情绪和行为。
八、咨询效果评估
1．心理测验的结果：
最后一次咨询时，心理测验的结果：症状自评量表（SCL-90）测试结果：抑郁2.1，焦虑1.8，人际关系1.6；SDS粗分43，标准分53；SAS粗分为39，标准分48。与第一次测验结果相比，抑郁症状明显减轻。
2．求助者及家人的评价：一个月后电话回访，求助者称自己已经好了，人际关系得到改善，工作走入正轨，也结交了不少新朋友。并表示已与先前的男友分手，家庭生活很愉快。
其丈夫称，妻子现在变的开朗了，做什么事都很有劲头，并能经常与自己沟通，自己也尽量抽时间多陪伴妻子，非常感谢咨询师的帮助。
3．咨询师的评估：通过回访和跟踪，发现咨询已基本达到目的：改变了求助者不合理观念对现实问题的误解和错误评价，消除了求助者的抑郁症状，恢复了求助者的社会功能。同时求助者通过咨询，能够开始自我认识和探索，并有能力面对和解决问题，人格的完善得以促进。
