失眠，指经常不能获得正常的睡眠。轻者入眠困难，或眠而不酣，时寐时醒， 醒后不能再入睡；重者整夜不眠，并反复数年不愈，属中医学“不寐”、“不得眠”、“不得卧”、“目不瞑”等病范畴。
河南中医药大学第一附属医院马云枝教授从事脑病临床40余载，勤求古训，博采众方，勤于思考，善于总结，她认为失眠的病人发病机理复杂，与人们的生理、心理、社会疾病及其性别、年龄、教育水平等因素有关。
对于失眠的治疗，现代医学常用抗抑郁抗焦虑药和镇静催眠药对症治疗为主，临床虽然有一定的效果，但部分病人会出现心慌胸闷、头晕脑胀、注意力不集中、腹胀便秘等不良反应，个别病人有药物依赖性等弊端。
马云枝教授查阅大量医学文献，认真分析病人临床症状，结合历代医家对该病的认识，认为失眠伴焦虑患者病位在脑，与、心、肝、胆、脾、胃、肾五脏六腑功能失调有关，而“气郁”“痰火”“瘀血”是其主要致病因素。
从肝论治失眠
失眠属于中医“不寐”范畴，病位在心，涉及肝脾肾，心主血、肝藏血、脾生血、肾藏精，失眠与心肝脾肾密不可分，肝为刚脏，将军之官，属木喜条达，体阴而用阳。情志不遂致肝失疏泄，郁久化火，上扰心神，肝主藏血，血中藏魂，魂主夜，肝郁则夜寐不宁。
中医理论认为，不寐机理，首在阴阳，人体阴阳消长的变化，决定了睡眠与觉醒的生理活动。阴阳不交，责之于肝，作为体阴用阳之脏，病理上肝阳、肝气易亢、易逆、易郁，易生风、化火而动血；肝血、肝阴易亏、易虚。正如朱丹溪所言：“肝阴肝血常不足，肝阳肝气常有余”。“阴平阳秘精神乃治”，人之寐寤，由心神控制，而营卫阴阳的正常运行是保证心神调节寐寤的基础。
肝为风木之刚脏，时令应春，春时阳气多动而升发；肝位处下焦，以阳居阴，为阴中之阳，喜条达，主疏泄，调畅气机，对经脉气血运行有疏通导引之功。若肝失疏泄，或肝郁气滞，情志不遂，或郁久化热，上扰胸膈，或痰湿内生，胆郁痰扰，或肝气横逆，胃失和降，或藏泄失度，真阴亏虚，心肾失交，其终致神魂失守，夜不得眠，肝藏血，血属阴，其体阴柔，肝主疏泄，其用为阳，刚柔相济，阴阳调和，则寐寤自然。正如《内经》所云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”导致不寐的病因很多，常由感受外邪，饮食不节，情志失调，劳倦及思虑过度，年老体弱及病后体虚等因素诱发，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致失眠。“肝为刚脏，体阴而用阳”，以血为体，以气为用，属气血升降之枢。肝体阴即肝的本体为阴脏，主藏血，以柔和为贵；肝用阳说明了肝的属性是升发，主疏泄，以条达为用。肝的这两种功能的协调平衡正是阴阳相交、相济、相合的一种体现。另外，人的睡眠与天地昼夜节律相呼应，机体阴阳和谐则人的昼醒夜寐依次交替进行，而肝主藏血，内寄少阳胆火，属阴中含阳之脏，为阴阳统一之体，肝阴不足，相火妄动，阴阳失调，阳不入阴而致失眠，认为肝体阴不足为失眠之根源。
马云枝教授集四十年临床经验，她查阅了大量医学文献，参阅古今经典，提出了“肝体阴而用阳”治疗失眠的观点。《黄帝内经》云：夜睡血归藏于肝，肝为刚脏，得阴血滋养，相火得以制约，夜寐安静，而昼醒肝血由营达卫，肝阳得以复动，昼精神爽，肝阴由肝精肝血所化，亦由肝肾互滋，肝阴和肝血均可滋养肝体，涵养肝气，使肝木调达，肝性柔和，肝血和肝阴总属肝体之阴，二者不足是致失眠的根源，”而“阴虚故目不瞑，补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道而去其邪。”她认为肝体阴之性以虚者居多，治疗失眠常从两方面进行辨证施治，一则肝血亏虚，一则肝阴不足，兼以祛邪，对人体气血阴阳进行调理，针对不同病因病机进行辨证施治，阴不足者益其阴、阳气亢者制其阳，采用疏肝养肝、柔肝镇肝、泻肝敛肝等治法，采用疏肝解郁以安神，清肝泻火以安神，平肝潜阳以安神，滋阴养肝以安神等方法，根据不同分型选用“龙胆泻肝汤、酸枣仁汤、知柏地黄汤、天麻钩藤汤及镇肝息风汤等化裁治疗，使其阴阳平衡、各归其位、各司其能，则病可愈。在临证治疗时，她常常根据患者发病的诱因，病因、年龄及症状的不同，将失眠分为肝郁气滞型、阴虚阳亢型、肝阳上亢型、阴虚肝郁型几种类型。
1、肝郁气滞型
肝郁气滞型，该类患者以青中年人群多见，由于现代社会竞争激烈，面对来自生活、工作、婚恋、离异、丧偶，青年学生面临升学、就业、买房等压力，临床以失眠多梦伴焦虑或者抑郁，同时兼有头晕目眩，情绪不稳，注意力分散，腹胀纳差，大便或溏泻或便秘，善太息，舌红苔白，脉沉弦等症状。每因情志因素诱发或加重，女性常有经前乳房胀痛、月经或提前或延后，彩色超声检查乳腺、甲状腺提示多发结节形成；男性患者常伴手足心汗出，遗精早泄、手淫等现象。临证常用逍遥散或柴胡疏肝散加减。
患者，男，48岁，失眠焦虑2年，近半年每晚几乎没有睡意，痛不欲生，因多方治疗无效与2020年10月某日，慕名来到河南中医药大学第一附属医院马云枝教授门诊就医。
经过了解病情，得知患者既往经商，工作压力较大，有饮酒抽烟嗜好，平素应酬较多。2019年，年仅三十多岁弟弟因患脑部疾病，多方治疗无效，成为植物人，让他精神备受打击，此后他要忙于工作，又要照顾病床上的弟弟，常感力不从心，经常出现失眠多梦，上床后，辗转反侧难以入睡，伴头晕脑胀，双耳轰鸣，咽干口苦，有深深吸气后感觉舒服现象，夜尿频数，手足湿冷。为摆脱失眠带来的困扰，曾先在多家医院进行诊疗，遍服镇静催眠药，抗焦虑药曲唑酮、舍曲林、帕罗西汀、阿普唑仑等药，症状依然不能缓解。
查体：神情憔悴，愁容满面，面部散在黄褐斑，眼周发黑，舌质暗紫少苔，有裂纹，脉沉弦，诊断为失眠焦虑 肝郁化火型，治疗选丹栀逍遥散加减。(柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、炙甘草、枳壳、丹皮、栀子、牡蛎、首乌藤、郁金、石菖蒲、远志)
马云枝教授认为，患者为中壮年男性，工作繁忙，平素嗜好烟酒应酬，由于一母同胞的弟弟突发疾病，花钱治疗不愈，反成植物状态，此情此景，让其备受打击，导致肝气郁结，肝郁化火，扰动心神，失眠焦虑。治疗上当先条达肝气，清泻肝火，安神定志。
方中柴胡疏肝解郁，白芍敛阴，养血柔肝，与柴胡合用以补养肝血，条达肝气，可使柴胡升散而无耗伤阴血之虞。柴胡与芍药相配，可调肝之阴阳，补肝体而助肝用，血和则肝和，血充则肝柔。当归甘辛苦温，养血和血，白术、茯苓健脾去湿，气血有源，炙甘草益气补中，缓肝之急，枳壳理气解郁散结，与柴胡相伍，一升一降，加强舒畅气机，升清降浊之效。丹皮、栀子以清热凉血，牡蛎、首乌藤以重镇通络安神，郁金、石菖蒲开窍醒神、化湿和胃、宁神益智。经过一段时间治疗，症状逐渐好转。
2、阴虚阳亢型
阴虚阳亢型，多见于47-54岁的更年期女性及中壮年男性，其发病机理为肝肾精血衰少，天癸将竭，热伏冲任，阳失潜藏，加之情志失调，肝郁气滞，水不涵木，形成阴虚阳亢的本虚标实之证，肝阳上亢化风，最易上扰心神。“肾为封藏之本，肝乃风木之脏，心是火热之源。”肾水不能上济于心，引动心火，心火炽盛又多兼夹肝风，肝风心火相煽，气血逆乱，终致不寐。此症不独女子有之，男子亦可出现，此年龄阶段之患者肩负着社会及家庭双重责任，事务缠身无暇顾及，就诊之时每每苦病多时，症状已然胶着，表现为顽固性失眠，伴头晕脑胀，情绪不稳，烦躁不宁，咽干喉燥，胸胁乳房胀痛或少腹坠胀疼痛，有长吸一气为快现象，或血压不稳，脉弦细。临床常见辗转难以入寐，多梦，头晕脑胀，二目干涩，双耳蝉鸣，咽干口苦，遇烦劳郁怒而加重，轰热汗出，舌红苔黄，脉弦或数等症状。
《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。《格致余论·阳有余阴不足论》曰：“主闭藏者肾也，司疏泄者肝也。二者皆有相火，而其系上属于心。”《景岳全书·不寐》云：“……常多不寐者，总属其真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。外界客观刺激可以引动相火，出现心烦意乱、心惊肉跳、甚至噩梦惊恐各种火热之象，火热之邪耗伤精血，肾藏精，为水脏；心主神志，为火脏属阳，当肾水不足时，无法上济与心，水火不济，心火亢而上就会出现失眠焦虑，治疗的关键在于滋肾阴、降心火、养心神。马云枝教授临常方选知柏地黄汤加减。
患者，女，58岁，以“失眠多梦3年余”为主诉来诊。患者3年前由于参加高息存款，投资30多万，但至今本利皆无，虽然和对方打官司，并官司打赢，但对方无钱归还，故而长期情志不遂，忧思恼怒，近1年来患者经常出现失眠多梦，伴身困乏力，心烦急躁，咽干口苦，二目干涩，双耳轰鸣，腹胀食少，五心烦热，曾在濮阳市中医院进行诊疗，疗效一般，为进一步诊疗慕名找到马云枝教授。
查体：慢性面容，精神萎靡，眼周发青，舌质暗淡，苔薄黄，脉弦细。中医诊断为不寐 阴虚阳亢型证。治以滋水涵木、滋阴降火，方用知柏地黄汤加减（山药，牡丹皮，茯苓，山茱萸肉，泽泻，黄柏，熟地黄，知母，葛根，谷精草，煅珍珠母，牡蛎，首乌藤，炒麦芽）。
马云枝教授认为患者因赚钱心切，挡不住高息存款带来的诱惑，不料骗子捐钱而逃，辛苦一辈子的积蓄，本利归零，心理遭受重创，终日忧愁不已，甚则想到自杀。中医理论认为，思则气结，患者忧虑过度伤及心脾，心伤则阴血暗耗，神不守舍，脾伤则生化之源不足，气血津液俱呈亏虚状态，加之年近古稀，五脏六腑功能明显下降，阴虚以下，阳亢于上，以致阴不制阳，阳亢化风生火，上扰心神而失眠焦虑，伴见神不守舍、情绪不稳、咽干口燥、二目干涩、五心烦热，舌质暗，苔薄黄，脉弦细。
方中熟地、山萸肉、山药滋肾养肝益脾而肝脾肾三阴并补；泽泻、茯苓、丹皮三泻助三补；知母、黄柏滋阴降火，善清虚热。全方补中有泻，通补开合，壮水之主以制阳光，体现“滋水涵木”法。加咸寒归肝肾经的醋龟甲以滋阴潜阳，补益肝肾；加葛根生津止渴，谷精草明目退翳，以改善二目干涩等症状；加珍珠母、牡蛎以重镇潜阳安神，再加首乌藤以养心安神，炒麦芽健脾开胃，疏肝解郁。
3、肝郁脾虚型
中医理论认为，心主神明，神安则寐，神不安则不寐，心神主要依赖于精血的化生，而血之来源，由水谷精微所化，上奉于心，使心得所养；受藏于肝，则肝体柔和；统摄于脾，则生化不息。然而肝在五行属木，木郁达之，若下克脾土，脾气不升，胃气失降，则成肝脾不调或肝胃不和之症，气血生化乏源，心神失养而致失眠。凡不良的情志刺激都可导致肝气的郁而不畅，肝气郁结。肝经气血不畅常出现胸胁、乳房、少腹胀痛，两胁隐痛或走窜不舒，嗳气太息，不寐多梦，甚则彻夜不寐，妇人痛经，经闭等症；肝木横克脾土可见腹胀纳呆，肠鸣溏泻，嗳气吞酸，胃脘嘈杂胀痛等症；肝血不藏，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚；气机郁结，郁而化火，火邪伤阴，反致阴血不足，血不养神，神不守舍；肝气郁结致使气滞血瘀，水液代谢失常，痰浊内生，可见胁肋胀痛，痞块，或见咽中异物梗阻，甚则精神恍惚，惊悸不安。此类失眠患者多脉弦。
对于此型失眠，马云枝教授临证常采用一贯煎和越鞠汤加减治疗。
马云枝教授曾经治疗了一位女性患者。患者年近花甲却仍在为子女的事情奔波操劳，10多年来先后照顾6个学龄前的孙子、孙女，由于孩子年龄小不懂事，还经常和她顶嘴惹她生气。常年劳心劳力的她，近年来逐渐出现失眠多梦伴头晕脑胀等很多不适，但终归顾不上自己的身体。
3年前某日，她的小儿子夫妻为家务事发生争吵，在深夜给她打电话，使其受到惊吓，自此症状更加严重，除了失眠焦虑外，伴头晕脑胀，咽干喉燥，眼睛干涩，腹胀纳差、胸胁胀满窜痛，有长吸一次为快现象，情志抑郁，时而急躁易怒、时而低落流泪，经常出现丢这忘那，腹胀及大便溏而不爽。家人曾带她多次就诊，效果欠佳，慕名找到了马云枝教授。
查体：患者神情抑郁，面色无华，问而少语，眼睛含泪，舌红少津，脉弦细。根据症状体征，诊断为失眠，证属肝郁脾虚型。
治宜疏肝解郁，化瘀安神。方用一贯煎和越鞠汤加减治疗。
方药如下：北沙参，麦冬，当归，地黄，枸杞子，炒川楝子，炙甘草，石菖蒲，香附，栀子，制远志，炒苍术，神曲，川芎，百合，合欢皮，首乌藤。
方中生地黄滋阴养血、补益肝肾为君，内寓滋水涵木之意。当归、枸杞养血滋阴柔肝，北沙参、麦冬滋养肺胃、养阴生津共为臣药。佐以少量川楝子，疏肝泄热、理气止痛，复其条达之性。香附、制远志以疏肝解郁、安神益智；百合、合欢皮以养心安神；川芎辛香，为血中气药，既可活血祛瘀治血郁，又可助香附行气解郁；栀子清热泻火治火郁；苍术燥湿运脾治湿郁；神曲消食导滞治食郁。纵观全方药在众多滋阴养血药中，少佐一味川楝子疏肝理气，补肝与疏肝相结合，以补为主，使肝体得养，而无滋腻碍胃遏滞气机之虞，且无伤及阴血之弊。全方配伍得当，照顾到肝体阴而用阳的生理特点，使肝体得养、肝气得舒，则诸症可解。
分析本案例，患者年近花甲，10多年来先后抚养6位未成年孩子，操劳过度，劳心费神，长期情志不遂，郁怒伤肝，肝失调达，横乘脾土；饮食不节、劳倦太过，损伤脾气，脾失健运，湿雍木郁，肝失疏泄而成。肝失疏泄，经气郁滞，则胸胁胀满窜痛；太息可引气舒展，气郁得散，故胀闷疼痛可减；肝气郁滞，情志不畅，则精神抑郁；气郁化火，肝失柔顺之性，则急躁易怒；肝气横逆犯脾，脾气虚弱，不能运化水谷，则食少腹胀；气滞湿阻，则肠鸣矢气，便溏不爽，或溏结不调；肝气犯脾，气机郁结，运化失常，故腹痛则泻；便后气机得以条畅，则泻后腹痛暂得缓解；舌苔白，脉弦或缓，为肝郁脾虚之证。正如内经云：“舒肝木之郁，诸郁尽舒矣”。
清代医家陈士铎曰：五郁发寒热，不止木郁也，而解郁之法独贲于木，以木郁解而金土水火之郁尽解，故解五郁惟尚解木郁也，不必逐经解之。肝喜条达，恶抑郁，为藏血之脏。”
丹溪心法云：“一有怫郁，诸病生焉。故人生诸病，多生于郁。”“气血冲和，万病不生。”故以疏肝解郁健脾生血之法治疗失眠，则失眠可愈。
专家名片
马云枝，主任医师，博士生导师，国家二级教授，享受政府特殊津贴专家，全国名中医，国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室获批者，首届河南省名中医，十届河南省政协委员，河南省劳动模范，全国巾帼建功标兵，现任河南中医药大学第一附属医院脑病医院名誉院长，河南中医药大学帕金森病研究所所长，全国脑保健专业委员会副主任委员，中国中药协会脑病药物研究专业委员会副主任委员，中国中医药学会脑病专业委员会常委，中国中西医结合学会神经科专业委员会常委，世中联中药上市后再评价专业委员会常务理事，中国中药杂志审稿专家，河南省中西医结合神经科专业委员会主任委员，河南省医疗事故鉴定委员会专家组成员，河南省基本医疗保险专家咨询组成员。获河南省科技进步奖24项，发表论文260多篇，出版《中西医结合瘫痪病学》、《实用脑卒中康复学》、《中西医结合帕金森病诊疗学》等专著10部。现主持参加国家中医药行业专项课题1项、国家重大新药创制科技重大专项课题1项，指导承担国家中医药管理局全国名老中医药专家传承工作室建设项目1项。从事临床四十余年，擅长治疗帕金森病、中风、痴呆、失眠、头痛、眩晕、癫痫、三叉神经痛等疾病。
