对自闭症孩子干预一段时间后，家长们心中难免会有以下困惑：

• 孩子的社交能力怎么有效提升？

• 桌面学会的知识如何在生活中泛化？

• 在生活中教，家长应该如何下手？
  

在适合居家环境的干预技术中，你或许听过关键反应训练、早期干预丹佛模式、随机教学......认为这些方式脱离了桌面、更生活化。没错！这些基于ABA的干预模式也是实证有效的，它们被称为『自然发展取向行为干预』，简称为NDBI。

今天，我们要向大家介绍NDBI其中一员——ImPACT方案，这是一种更适合家长操作实证有效的自闭症干预方法，对提升孩子的社交能力、在生活中泛化已掌握的知识有着显著效果。

自闭症谱系干预趋势的转变

早期干预的做法与转变契机

上世纪60年代以前，对自闭症的干预尚未有一个明确的做法。多数的专家认为，这些孩子基本上是不能学习的[1]；60年代之后，开始有一批学者，运用行为原理中的操作制约，也就是通过行为后果的安排，来帮助自闭症儿童学习。

研究证明，通过正强化的策略，能够有效帮助他们在语言、社交技巧、游戏、生活自理以及学业技能方面，出现进展[2]，也能使问题行为得到改善[3]。此后，应用行为分析成为自闭症干预中的显学。其中Lovaas教授其研究中所使用的回合教学训练模式（Discrete Trial Training-简称DTT），也成为自闭症儿童教学的一种主要方式。

80年代后期，随着DTT教学技术的广泛使用，在有充分的研究证明此模式的干预效果的同时，也有学者注意到，这种高度结构、重复性高的教学模式，存在一些限制。包括不易泛化新的学习技能到不同的情境之中、学习过程中容易因逃避学习而出现问题行为、缺乏反应的自发性以及学习者过度依赖提示等[4]。因此，如何通过教学方式的调整来减少这些学习方面的限制，则成为后续自闭症干预研究的重点。

关于幼儿发展的相关研究

80年代后期，发展心理学蓬勃发展。研究发现，特别是在以下几个核心发展项目上，一般幼儿以及自闭症幼儿在早期发展过程中有显著区别：

社交定向能力，指的是对眼神的方向、表情、情绪的表现及肢体接触等社交线索做出反应的能力[5]；

模仿，为了社交目的，运用模仿他人来做出社交的回应[6];

共享式注意力，为了社交目的，注意力在物品与他人之间协调交替的能力[7]；

情感的交互性，在两人之间能有情感上的互动，并且能受到彼此之间情感交互影响[8]以及对他人情绪线索的察觉。[9]

趋势转变

这些研究结果，开始引领着干预趋势的转变，其中包括以下几个重要观点：

① 幼儿是一个主动的学习者，他们通过对周遭事物的假设，然后验证假设的方式来进行学习[10]，因此干预的模式应更重视建立幼儿的自发性；

② 一般幼儿在一个充满社交、情感的情境下进行学习，能产生更好的学习效果[11]，而自闭症的幼儿，缺乏适当的情感分享以及社交动机，因此干预策略中，如何让自闭症幼儿能够产生情感的分享、增加社交意愿，对其学习成效来说有深远的影响；

③ 一般儿童说出第一句话以前，就已经发展出一些关键的社交先备技能，包括共享式注意力以及主动交互的模仿行为，对于后续的社交沟通发展来说，是重要的基础[12]。自闭症的儿童，尽管生理年龄已经到学龄，但在早期发展的基础技能方面仍存在显著的困难，因此对于自闭症幼儿干预目标的选择上，应更加重视这些关键的基础能力。

NDBI的横空出世

基于上述对于儿童沟通发展新的科学研究成果，并结合过去应用行为分析的教学技术，2015年由几位在自闭症研究领域的重量级学者，共同发布了一篇非常重要的文献，中文译为《自然发展取向行为干预-经科学验证有效的自闭症干预方法》。

在文献中提炼出了一个关键词『自然发展取向行为干预』（Naturalistic Developmental Behavioral Intervention简称NDBI），NDBI运用了当今最新的儿童发展与干预研究，结合应用行为分析的干预技术，整理出了一些自闭症干预时的重中之重，分别有以下三个重要成分：

儿童发展就像一个骨牌游戏，找到关键的骨牌位置，推动这颗骨牌，就能对儿童的学习产生骨牌效应，影响到其他能力的发展。幼儿早期发展的基础技能，包括模仿、共享式注意力、相互参与、透过姿势、脸部表情以及字词来与他人进行功能性沟通，都是往后发展更复杂的社交沟通技能的基石。

另外，一般儿童在学习时，并非是分头学习单一技能，大多是在一个自然的活动中，习得多样化的能力，因此在技能的教授上，如能将数个技能捆绑在一起，在一个有意义的活动中同时进行教学，更能够帮助到技能泛化，也能在功能性自然情境中使用，这是过去较为结构的教学方式所遇到的限制，例如：在厨房游戏中习得的食物名称，学生也可能运用实际用餐或是购物的情境中，而厨房游戏也可能同时习得手势的使用、操作玩具的技巧以及共同注意力等等

研究证明，充满情感与社交意义的环境，能够提高幼儿的学习能力[13]，因此在NDBI的框架下，教学更倾向于在一个幼儿充满兴趣的游戏活动以及每日的生活流程之中，使用各式各样不同的材料，来与幼儿进行互动，这种教学模式看起来就跟一般幼儿的互动没有两样。

此外，为了提高学习的机会，教学情境需要更进一步的延伸到家庭，由家长来进行教学活动，比如洗澡时认识身体部位，在追逐活动中建立主动社交、相互参与技能，能够进一步帮助幼儿在适当的情境中习得关键的技能，并使能力得以泛化。

在NDBI中，重视促进儿童沟通发展的策略，并结合应用行为分析的教学技术，包含以下几个重点：环境的安排、自然强化物的运用、辅助与辅助褪除、均衡轮流、示范、成人模仿儿童、促进幼儿注意力的广度以及最关键的『以幼儿主导』的互动模式。

符合NDBI架构的一些干预模式

在自闭症干预技术发展的过程中，大家也都意识到自然干预策略的重要性，与NDBI重要元素相符的干预模式包括了：

随机教学 Incidental Teaching-IT[14]

关键反应训练 Pivotal Response Training-PRT[15][16]

早期干预丹佛模式 ESDM[17]

改良式情境教学法 Enhanced Milieu Teaching-EMT[18]

JASPER 译为『共享式注意力、象征游戏、参与以及调节』[19]

Project ImPACT 译为『训练家长成为孩子沟通训练的老师』[20]

ImPACT方案的优势

什么是ImPACT方案

ImPACT方案中文译为『训练家长成为孩子沟通训练的老师』[21] ，其创始人为Dr. Brooke Ingersoll(BCBA-D)与Anna Dvortcsak(美国注册语言治疗师)，这是一项专门设计用来由家长执行对自闭症与其他社交沟通发育迟缓儿童进行干预的方案。

ImPACT方案特别重视家长的参与。众多文献表明，学前自闭症儿童需要高强度的密集干预，每周至少要能达到25小时[22]，这对家长的经济负担以及干预机构的人力负荷都带来极大挑战。家长如能适当地参与干预，提高儿童的干预时长，就能更好地促进儿童干预成效的泛化，产生长期的效果。

研究指出，家长学会适当的干预技巧，并且运用这些技巧，一方面能有效减少儿童的行为问题、提高社交沟通技能并且促进儿童学习成效的泛化与维持。另一方面，也能提升家长的自我效能、降低压力和抑郁的情况并且能更乐观地看待儿童未来的发展[23]。

ImPACT关注哪些能力的提升

在ImPACT方案中，关注的核心技能包括了以下四个重点（Ingersoll & Dvortcsak, 2019）：

包括回应与引发与他人社会互动的连结能力，其中一项关键能力是共享式注意力。所谓共享式注意力，是一种为了社交目的，注意力在物品与他人之间协调交替的能力，包括展示、分享与手指指示。共享式注意力和语言的发展息息相关，自闭症幼儿在共享式注意力的发展上，不论是回应或是主动开启都存在困难，这会导致进一步的语言学习困难。

语言包含了三个要素，内容、形式和使用。内容指的是对词汇意义的理解，形式则包括语法、句型、语音，使用指的是我们沟通的理由以及在社交规则中，如合适当的沟通。

对于自闭症幼儿来说，虽然主要困难会集中在语言的使用方面，但通常这三个要素都有显著的落后。除此之外，在非语言的沟通方面，包括眼神、手势的使用以及脸部表情也同样受到影响，在ImPACT方案中，将更重视主动沟通能力的提高，并且同时促进幼儿使用适当的沟通方法（内容、形式）以及了解沟通的目的（使用）。

模仿是学习其他重要的社交沟通技能的基础，发展中的幼儿非常依赖模仿作为其学习新技能的工具。模仿除了学习新技能之外，幼儿还通过模仿来参与与他人的社交活动，ImPACT则更重视在方案中促进幼儿模仿的社交功能，来作为学习社交沟通的重要桥梁。

游戏是一般幼儿的生活日常，游戏过程中有着丰富的学习机会，包括因果关系的建立、语言技能、问题解决能力、想像能力、观点取替能力、精细动作与粗大动作。而游戏也是幼儿与同伴之间的互动媒介，有较佳游戏技能的幼儿，比较容易融入同伴的集体之中，而社交沟通有困难的幼儿，在功能性、假扮性或象征性游戏上出现明显的缺损，也可能有较多的非功能性的或是重复性的游戏行为，甚至有一些儿童对于游戏丝毫不感兴趣。

在ImPACT方案中，着重于帮助家长在自然情境中教导孩子游戏，且特别重视游戏的弹性、自发性以及社交功能。

ImPACT方案的干预策略

在ImPACT方案中，运用了两个主要的干预策略架构:『回应性』和『应用行为分析』。

回应性是一种复杂的行为，成人通过对幼儿的敏锐观察，配合幼儿的发展阶段以及兴趣，给予情感丰富的适当回应，用以支持幼儿的行为表现。研究显示，成人的回应能力，与他们孩子的社交沟通发展有一致的关系[24]。

应用行为分析拥有丰富的研究支持，能有效运用在社交沟通的教学过程中。包括：环境中的前事控制、辅助、行为连锁、辅助撤退等，对于自闭症儿童而言，应用行为分析仍是当今最佳实证的干预架构。[25]

ImPACT方案融合了回应性以及应用行为分析的干预做法，并着重在幼儿主导的条件下，在充满意义的自然情境中，实施干预活动。其中，ImPACT方案将相关策略分别用5个英文单字来代表，称为F.A.C.T.S.，并将FACTS构成了一个ImPACT干预的金字塔模型（见下图）：

△ 上图摘自姜忠信等人（2020）

这个策略主要是帮助家长，透过持续将注意力投注在儿童身上，能够更好的对孩子的兴趣以及需求保持『敏感』，才有利于双方互动交流，其中包括要能跟随儿童的引导来加入儿童的游戏，并且在过程中对孩子的适当行为做出积极的回应，互动中同时适当的模仿儿童的动作、发声以及游戏行为，来扩大儿童对于成人的注意力。

强调成人运用具有夸张化的情绪反应，夸大的肢体动作、脸部表情以及声音特质，来示范非语言沟通方式并且提高儿童对社交互动的兴趣，同时要能调整自己的说话方式，从儿童的角度来描述事件，叙说的内容与儿童目前沟通发展程度相互匹配，可以有效促进孩子语言技能的成长。

在互动的过程中，成人运用自然情境中的机会，来促进儿童主动的进行沟通，也透过机会的创设，来增加儿童对成人的主动注意行为，其中主要的策略包括，制造游戏性的干扰-让儿童提出抗议、均衡轮流-让儿童建立交互性，也让成人有机会做出新的游戏示范以及各种诱发儿童主动沟通的策略。

除了让儿童主动注意与沟通之外，透过一系列的行为教学技术，包括辅助、辅助褪除、塑造以及强化等方式，在自然互动的情境中，针对儿童的特定沟通、游戏或是模仿的目标，进行有效的教学。

这是最后一个策略，着重于上述的四个策略，需要依据儿童当下的状态，在策略之间动态、灵活的调整，同时能在各种不同互动的场景中使用上述策略，例如：小区的公园、卖场以及搭乘电梯等，让ImPACT方案能更好的融入家庭生活当中。

总结

ImPACT方案是针对自闭症谱系及其他社交沟通困难儿童的一个家长干预模式，也是NDBI中的一个重要成员。是结合了当代沟通发展科学以及应用行为分析形成一个易学易用的干预架构。家长的参与能有效增加干预时数并提高家长的自我效能。

众多研究显示了ImPACT方案对于自闭症儿童的核心问题的改善效果[26][27]，并且适度解决了高度结构的教学方式所带来的泛化与维持问题。可见，ImPACT方案是当代家庭干预模式的最佳实务方法之一。

作者的思考

陈志良

• 美国内华达大学雷诺分校行为分析硕士

• 国际认证行为分析师（BCBA）

• 台湾语言治疗师（ST）、职能治疗师(OT)

• Project ImPACT认证教练

• ALSO·IN顾问

2005年我在医院康复科工作时首次接触到了应用行为分析，当时简直像是找到一帖救命的解药。通过前事的安排、后果的给予、工作分析、行为连锁、行为塑造以及辅助策略的运用，原来在治疗过程中遇到的棘手问题，多数都得到了解答，康复对象也获得了一定程度的进步。

但经过了一段时间，我慢慢意识到两个无法解决的关键问题：第一，孩子的核心障碍，包括社交的主动性、共享式注意力、游戏的弹性以及象征性游戏能力，进展仍然有限；第二，孩子习得的技能，常常仅出现于特定的教学场景（治疗室）以及特定的对象（治疗师）身上，仍存在明显的泛化与维持问题。

从行为分析的专业角度来说，出现这两个问题有可能是因为：一、教学目标，缺乏『具有重要社会意义』的特质，没能解决孩子的关键问题；二、教学方式，只使用高度结构的单一教学模式，不利于行为的泛化与维持。

从语言治疗师的角度来看，幼儿语言和沟通的学习，非常依赖三个重点：①成人合适的回应与示范②充满情感与社交脉络的学习情境③要依据儿童一般发展顺序来引导。而高度结构且去情境的教学模式，可能对于社交沟通而言，不能起到很全面的学习效果。

从职能治疗师的观点，游戏对于幼儿来说是非常重要的职能，自闭症儿童的困难，是缺乏『参与』社会文化中认为『有意义的活动』的动机与能力，包括与人交流、游戏以及生活自理等，

因此，我认为，自闭症的干预，除了使用过去被验证有效的、高度结构的行为教学模式之外，需要依据当代对于幼儿发展以及沟通科学研究的成果，进行调整，才能得到更全面的效果，此干预模式应具备以下特点：

° 运用对儿童有意义的活动作为教学互动的媒介；

° 可以在多数的场景、由不同的人来实施，以扩大干预范围；

° 重视自闭症的核心困难，包括社交主动性、共享式注意力、沟通、游戏的弹性以及象征性游戏；

° 干预人员需要对于儿童发展有一定的熟悉程度，尤其是评估与设计课程的高阶专业人士；

° 运用应用行为分析的教学技术作为基础；

° 明确的干预目标与记录系统。

有了更完善的干预模式，我们才能更好、更有效率地帮助孩子及其家庭，提高每个个体的生命价值。

2011年我取得行为分析师资格，2015年接触到关键反应训练（Pivotal Response Training），这是我首次接触到自然取向的行为干预模式，同年参加了早期干预丹佛模式（Early Start Denver Model）的初阶工作坊培训。

通过参与课程，我进一步认识到，自闭症的干预需要对其核心症状进行更有针对性的教学。在学习动机的驱使下，我于2017年开始接受Project ImPACT的训练，于2021年取得ImPACT方案的认证教练资质（Certified Coach），深觉这个模式就是那块我寻找已久的缺失拼图，可以帮助我更好地解决干预过程中遇到的难题。

ImPACT方案有以下特点值得深入学习，包括：

° 结合应用行为分析与发展沟通科学；

° 有具体的教学手册以及训练课程；

° 已有相关的实证资料证明其效果；

° 适合教导家长实施；

° 适合提供自闭症儿童干预服务的副专业人士（教师）学习；

° 培训的系统完整且具高性价比，对学习者的经济上负担较低。

期待越来越多人认识NDBI、认识ImPACT方案，并将自然发展取向行为干预模式推广给更多机构、专业人士以及家长，持续让家庭与孩子受益，帮助他们一步一步回归到正常的发展轨迹，我们一起努力！

参考文献

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