快乐成长、从心开始

——崇州市适龄中小学生心理辅导进校园活动

心理健康调查问卷（小学阶段）

各位同学：

你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。

性别：（ ） 年龄：（ ）岁 就读年级：（ ）

1．你目前的居住情况（ ）

A 和父母 B 和父母中的一个 C 和爷爷奶奶、外公外婆D 和亲戚

学习态度和能力

2、你上学读书是为了（ ）

A、没有知识不能生存 B、替老师学习 C、替父母学习

D、读书后 赚大钱 F、同学间好玩

3、课堂上老师提问（ ）

A、马上回答 B、想一会再回答 C、等别人答

D、老师抽问才答，一般不回答

4、老师布置的作业（ ）

A、认真完成 B、完成一些 C、不完成 D、边做边玩

5、对学校的纪律和常规要求（ ）

A、自觉遵守B、老师来就遵守C、有时违犯D、 经常违犯

6、学校做清洁时（ ）

A、认真做B、老师在就认真，不在就马虎

C、边做边玩D、不做要受罚，只好做

7、竞选干部时（ ）

A、我能行 努力争取B、当干部要多做事C、无所谓

D、不愿当E、我不行

8、每次考试时（ ）

A、心情紧张 B、有点紧张 C、无所谓 D、有信心，不紧张

家校关系

9．你觉得和父母亲的交流怎么样？（ ）

A 很好 B 一般 C 不交流

10、和同学在一起，你感到（ ）

A、快乐 B、一般C、不合群D、孤独E、自卑

11．和家境比自己好的同学在一起，你会感到（ ）

A快乐 B一般，没什么特殊感觉 C孤独、自卑

12、你到学校的心情是（ ）

A、愉快B、一般 C、有时烦D、不愉快

13、爸爸妈妈不在家，会感到不安。（ ）

A、不是 B、是，偶尔有一些害怕 C、是，有时恐怖到发抖

心理环境

14、受到委屈时（ ）

A、为自己辩解B、与人争吵C、独自生闷气

15、当别人不小心踩了你一脚时（ ）

A、原谅B、要求对方道歉C、 骂对方D、反踩他一脚

16、对小动物，你（ ）

A、喜欢B、不伤害C、捉弄D、喜欢弄死

17、与新朋友在一起（ ）

A、主动邀请一起玩B、不好意思接近C、只顾自己玩

18、你心中的秘密最想告诉（ ）

A、老师B、 家长C、 好朋友D、谁也不说

19．如果你能改变自己，你最想改变的是什么？

A知识 B家庭状况 C财富 D性格 E外貌

20．你感觉幸福吗？如果幸福，什么事情让你最快乐？如果不幸福，哪些事情让你感觉不幸福？

是否幸福：

什么事让你最快乐：

什么事让你不快乐：

再次感谢你的配合，祝你天天快乐，学习进步！

测评结果

针对学生学习态度和能力、校园生活参与积极性、自信与人际关系（父母、老师、同学）以及目前自我感受进行摸底。特别注意家校关系和心理环境。测评方应对9~16题的测评除A.B以外的结果予以关注。20题关注参考说明后关注自我评价回答是否幸福。