「回医科普」了解人格障碍
新浪财经2021-05-25 10:07
来源：新浪财经
人格障碍是一类很常见的精神障碍，据美国的流行病学调查显示，成年人群中人格障碍的患病率在15%左右。换句话说，美国每100个成年人中至少有15个人有人格障碍。我们国家没有相关的流行病学调查数据，但估计人格障碍的患病率不会太低。
人格障碍患者在临床上不太容易被医务人员所识别，因为当事人并不知道自己有人格障碍，往往认为这就是自己的个性特点或自己就是这样的人，不知道这是可以治疗的疾病，自然就不会为此就诊。个体通常是因为很长一段时间或近期出现严重的抑郁发作、躁狂发作、强迫症状、幻觉或妄想等问题来精神心理科就诊，患者或家属所述问题主要是后者带来的困扰、其他人给患者的伤害或所感受到的痛苦，往往不涉及患者人格特征的客观叙述，临床诊断治疗自然就只围绕后者进行；只有后期发现治疗效果不佳，且随着医务人员跟患者接触的次数增多，发现患者的个性有明显问题，此时少部分医务人员才会考虑患者罹患人格障碍的可能性，然后对患者进行相应的诊断评估，并访谈必要的知情人，最终才有可能发现患者的人格障碍诊断。
研究发现人格障碍患者共病其他精神障碍的话，只针对其他精神障碍进行的药物治疗、物理治疗或心理治疗难度会加大，不容易见到通常预期的疗效。由于医患沟通交流和日常的医疗护理工作难免存在一些疏漏或待提高之处，患者常常会抓住不放并上纲上线，使医务人员感觉患者不配合工作、专门对着干，情急之下就会态度不亲切，从而引发患者对医疗护理工作更加不满，更使得日常的医疗护理工作难以顺利进行，甚至导致投诉、医患纠纷乃至恶性事件的发生。
接下来我们就谈谈人格障碍是怎么回事。根据美国《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5），人格障碍需符合下述诊断标准：
A．个体的内心体验和行为的持久模式明显偏离了其所属文化背景的预期，表现为下列2项（或更多）症状：
1．认知（即理解和解释自我、他人和事件的方式）。
2．情感（即情绪反应的范围、强度、稳定性和恰当性）。
3．人际交往功能。
4．冲动控制。
B．上面这种持久的模式缺乏灵活性，且广泛涉及其个人和社交场合的诸多方面。
C．上面这种持久的模式引起有临床意义的显著痛苦，或导致社交、职业或其它重要功能方面的损害。
D．上面这种持久的模式是稳定不变的且存在时间长，其发生至少可以追溯到青少年时期或成年早期。
E．上面这种持久的模式不能用其他精神障碍的表现或结果来更好的解释。
F．上面这种持久的模式不能归因于某种物质（如，滥用的毒品、药物）的生理效应或其他躯体疾病（如，头部外伤）。
将上面的诊断标准转化为通俗的语言来说的话，就是：长久以来个体的内心体验和行为模式与个体所属文化背景中的大多数人不一样，且这种不一样是在个体青少年时期就存在或18岁之后的头几年内出现的，且持续存在到现在（即就诊当时），而且这种不一样不是其他精神障碍、滥用成瘾性物质或其他躯体疾病导致的，且这种不一样影响到个体的个人生活和社交的很多方面，并给当事人带来痛苦，或者明显影响当事人的社交、职业或完成其他重要功能。
个体的内心体验和行为模式长久以来与大多数人不同，是指个体在以下四个方面的至少两个方面明显与大多数人不同：对自己、他人和事件的解释（认知）跟大多数人不一样；情绪反应波及的范围大、强度强、情绪明显不稳定或情绪反应明显不恰当；人际交往时更容易出现人际冲突或问题；更容易冲动，有冲动控制方面的问题。个体这四个方面只要有两个方面长久以来表现得的跟他所在文化背景中的大多数人不一样，就属于异常。按照认知理论，患者在情绪反应、人际交往和冲动控制方面的异常表现往往跟患者的认知有关，即跟患者如何看待自己、看待别人和所遭遇的事件有关。
依据美国的诊断标准，人格障碍一般分为三类：A类、B类和C类，不符合这三类的人格障碍就被归入其他人格障碍。
A类人格障碍包括偏执型、分裂样和分裂型人格障碍，突出的特点是个体的言行古怪和异常，美国成年人的患病率为5.7%；
B类人格障碍包括反社会型、边缘型、表演型和自恋型人格障碍，突出的特点是个体的言行具有戏剧性和夸张性，美国成年人的患病率是1.5%；
C类人格障碍包括回避型、依赖型和强迫型人格障碍，突出的特点是个体表现出来的焦虑，美国成年人的患病率是6.0%；不能归入前三类的其他人格障碍在美国成年人中的患病率是9.1%。具体每一种人格障碍的诊断标准，这里就不叙述，以后会陆续加以介绍。
人格障碍跟其他精神障碍一样，是生物、心理、社会因素长期共同作用于个体的结果。生物学因素包括遗传因素和神经发育方面的异常，不利于个体健康成长的社会和家庭环境因素，比如遭受躯体虐待、精神虐待、忽视、性侵犯、欺凌、过度保护、养育者的模板示范效应或者个体被养育的方式不当等，在这些因素的长年持续共同作用下个体就形成其独特的自我心理特征，即形成了个体看待自我、他人和事件的独特方式，并形成过于突出的行为应对模式。
目前的精神科药物治疗和物理治疗对于人格障碍的效果非常有限，长期持续的心理治疗是治疗起效的关键因素，必要时可以合并使用药物治疗。心理治疗当中的认知行为治疗以及在此基础上发展起来的辩证行为治疗，经过研究证实对于人格障碍患者有确切的疗效。长期持续的心理治疗之所以能够起效，有三个最基本的前提。
第一个前提是，医患之间能够建立稳固的医患合作联盟。这恰恰是治疗的困难所在，因为根据诊断标准，人格障碍患者的人际交往通常有问题，人格障碍患者跟医生或治疗师的人际互动同样会出现问题，让医患之间建立稳固的合作联盟就变得异常艰难，甚至在一些情况下几乎不可能，因为医务人员表现出来的一点点在患者看起来的不恰当表情或言行，就会被患者抓住并放大。比如，医生嘴角或表情的变化被患者看成是对他的蔑视、不尊重；随意交流谈到患者的某个不恰当言行给自己带来的麻烦，患者就会认为这是在故意针对他、积累对他的不满；患者对某一事件的解释出现明显的偏差，治疗中医生引导他看到其他的可能性，这种情况就会被患者认为这是医生在指责自己等等。此外，由于绝大多数医务人员通常缺乏人格障碍方面的知识与相关的心理治疗的技能，他们在跟人格障碍患者接触时就会因为害怕惹麻烦上身而过于小心翼翼、过于迁就、过度回避必要的交流接触，或者担心患者会得寸进尺而对患者过于严格等，这些现象就会让患者起看来医务人员就是自身有问题、心虚才会有如此不一致的表现。在治疗中让人格障碍患者持续感受到来自专业人员的关心、理解、尊重、接纳和信任，让他们在治疗中持续体会到专业人员的专业素养，并发现有希望让治疗取得进展，这样才有可能让治疗走向成功，其中的挑战性对于医务人员来说是不言而喻的，因为跟这类患者相处有时会是非常不愉快的过程。
第二个前提是，患者愿意接受心理治疗来改变自己。这一点非常重要，但很困难，因为A类、B类人格障碍患者通常不认为自己有问题，更不认为自己需要改变。他们常常认为需要改变的是别人、是这个世界而非自己；他们即使主动寻求心理治疗，也常常希望心理治疗能够让别人而非自己做出改变。比如，一个偏执型人格障碍的患者，他希望医生跟其父母交流，让其父母做出改变而非自己做出改变，一旦治疗达不到他的期望，患者在现实生活中遇到麻烦，一部分患者就会把其怒火烧向医生，恶言相向甚至动手。心理治疗如果能够推动患者愿意做出改变，就需要在实现第一个前提的基础上，逐步采用各种方法引导患者发现自身可以改变的方面，并尝试做出改变，从而发现改变带来的好处以及不改变带来的弊端，最终通过持之以恒的治疗让心理治疗得以起效。
第三个前提是，患者愿意遵守心理治疗的设置一步一步来，而非急于见成效。这也是治疗的难点，因为根据诊断标准，患者有冲动控制方面的问题，一旦治疗中出现问题，患者很容易外归因，迁怒于医务人员，一气之下结束治疗；医务人员因为感觉到治疗很困难，付出巨大努力却看不到成效，也很容易气馁而选择放弃治疗。为了实现这一前提，医务人员会对患者进行心理健康教育，会根据患者的特点做出治疗方法和步骤的调整，也会加强自我情绪觉察进行自我情绪管理，接受督导或寻求团队支持，从而让患者愿意慢下来一步一步改变。其中的艰辛可能只有亲历者才能体会得到。
这一篇有关人格障碍的初步介绍就到这里。三十年前我刚入职精神科医生的时候，教科书和我的老师告诉我，临床上没有办法治疗人格障碍。当时给我印象深刻的是，一个患者在她的衣服上别满大头针，而大头针的针头根根向外，她出门的时候就穿这件衣服，像刺猬一样，任何试图接近她的人都会被刺伤。她认为这个社会在迫害她，她要抗争，她当时的诊断就是偏执型人格障碍，那时我的老师跟她相处很好，教她面对问题时如何示弱，因为这个社会倾向于保护弱者。这个方法很好，可是她很难做到，所以疗效也就不理想。尽管现今的心理治疗发展迅猛，面对人格障碍患者已经有了一定的心理治疗方法，但这依然是临床工作中的难点、痛点。
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