右美托咪定在临床麻醉中的优势地位
围术期医学论坛2020-06-09 09:40
镇静镇痛是重症监护病房（ICU）患者重要的治疗手段之一。ICU机械通气患者适度镇静能够有效减少不适，消除焦虑，减轻机体的应激反应，增加患者对气管内导管、机械通气的耐受性，帮助和改善患者的睡眠，诱导遗忘，减少或消除其在ICU治疗期间的痛苦记忆，降低患者代谢率，并减少耗氧。然而，不恰当的镇静可能会使危重症患者处于危险之中，比如镇静不足可引起躁动、需氧量增加、意外拔管等，而过度镇静可引起循环呼吸功能紊乱、脱机延迟、ICU住院时间延长、呼吸机相关性肺炎发生率增加。
目前，临床对ICU患者进行常规镇静治疗的效果并不乐观，国内外对ICU患者进行镇静治疗的药物主要有丙泊酚、咪达唑仑、右美托咪定等。相较于丙泊酚和咪达唑仑而言，右美托咪定是一种新型的高选择性α2肾上腺能受体激动剂，具有良好的催眠、镇静、抗焦虑、抑制交感活动及麻醉作用。患者使用后不仅能迅速进入镇静状态，而且也能迅速从镇静状态恢复。
1、右美托咪定对患者的血压及心功能具有良好的保护作用
一项观察异丙酚、咪达唑仑和右美托咪定对ICU脓毒症患者及动脉血气（ABG）影响的试验提示，咪达唑仑、右美托咪定用于ICU脓毒症患者的镇静治疗是安全有效的，且对患者血压和心功能的保护作用最好，值得临床使用。
该试验选择上海仁济医院2015年5月至2019年1月，因脓毒症入住ICU的429例患者进行前瞻性研究，所有患者均给予抗感染治疗、纠正休克、改善微循环等基础治疗，其中将152例应用丙泊酚进行镇静的患者分为A组，146例应用咪达唑仑进行镇静的患者分为B组，131例应用右美托咪定进行镇静的患者分为C组，对比3组患者治疗前后的舒张压（DBP）、收缩压（SBP）、心率（HR）、动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）、肌酸激酶（CK-MB）的变化。用APACHEⅡ评分评估患者镇静效果，并记录患者的苏醒时间、ICU住院时间及不良反应。
结果发现，A、B、C组患者在治疗前的HR、SBP、DBP、PaO2、PaCO2、cTnT、CK-MB与APACHEⅡ评分差异无统计学意义，并且3组术后SBP、DBP、cTnT与HR的差异也无统计学意义（P>0.050）。术后A组与B组在CK-MB、APACHE评分方面差异无统计学意义（P>0.050），但A组苏醒时间明显长于B、C组（P<0.001）。
2、麻醉药物的合理选择对免疫防御机制受损的患者十分重要
一项研究评估了在无任何手术干预的情况下，单一使用右美托咪定和丙泊酚麻醉是否能够改变健康受试者的急性免疫生物标志物，结果发现右美托咪定对免疫系统具有抑制作用。
这项研究随机对35例健康年轻男性受试者，使用右美托咪定（n=18）或异丙酚（n=17）进行麻醉，直到受试者意识消失（LOR）。采用多参数免疫分析法检测48种细胞因子、趋化因子和生长因子水平。
结果显示，异丙酚与右美托咪定组间嗜酸性粒细胞趋化因子（右美托咪定治疗后下降）和血小板衍生生长因子（PDGF）浓度变化差异具有统计学意义（P<0.05），给药后两组单核细胞趋化蛋白1、趋化因子配体27和巨噬细胞迁移抑制因子的浓度均较低。由此可见，右美托咪定降低了嗜酸性粒细胞趋化因子、白介素-18、白介素-2Rα、干细胞因子，干细胞生长因子和血管内皮生长因子的浓度。
3、右美托咪啶作为一种镇静和止痛剂，可能适合用于门诊手术
在宫腔镜手术中，用于清醒镇静最合适的镇静药物至今尚未明确，一项研究比较了右美托咪啶与丙泊酚联合芬太尼、咪达唑仑对短小宫腔镜手术患者镇静、镇痛及血流动力学的影响。结果发现，在宫腔镜手术中，右美托咪定镇痛效果优于丙泊酚，并且术后疼痛评分低于丙泊酚。但是，在右美托咪定的使用过程中，应密切监测血压及心率的变化。
试验中，60例行宫腔镜手术的患者，被随机分为右美托咪定组（n=30）和丙泊酚组（n=30）。右美托咪定组给予1 g/kg的右美托咪定，10 min后以0.7 g/（kg·h）进行维持。丙泊酚组给予1.5 mg/kg负荷剂量的丙泊酚，随后以2.5 mg/（kg·h）进行维持。所有患者在宫腔镜手术开始前均给予1.5 g/kg的芬太尼和0.03 mg/kg的咪达唑仑。
结果显示，右美托咪定组的平均动脉压（MAP）和心率（HR）明显低于丙泊酚组，然而两组SpO2变化差异并无统计学意义。此外，右美托咪定组术后SAS评分和VAS评分明显低于丙泊酚组。
右美托咪定是高选择性α2肾上腺素受体激动药，起效快，作用时间短、兼具有镇静、镇痛作用、且无呼吸抑制，近来在临床上越来越受到重视。右美托咪定在达到并维持足够镇静水平的同时，具有独特的易于唤醒的特点，同时可减少其他镇静药物的用量，适合在短小宫腔镜手术等门诊手术中应用。
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