晨间症状对患者全天正常活动的能力有重大影响！专家：不可小觑的慢阻肺日间症状，我们可以怎么做？
医师报2020-04-08 00:10
慢阻肺的相关研究很多，关于慢阻肺症状的昼夜变化、患者全天进行活动时的症状负担缺少统一数据来源。近日，一项关于慢阻肺日间症状的系统性综述提供了慢阻肺日间症状疾病负担的现有证据，为认识、评估、减轻慢阻肺日间症状提供了新视角。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）的主要症状是呼吸困难、咳嗽和痰量增多，许多患者还会出现喘息、胸闷/充血等症状1。其他继发症状和伴随疾病还包括睡眠障碍/紊乱、日间嗜睡2,3、焦虑和/或抑郁等4,5。在非常严重的情况下，患者会出现疲劳、体重减轻和厌食症6。
慢阻肺研究的相关文献很多，但关于慢阻肺症状昼夜变化的研究结果仍有较大差异。有研究发现7，慢阻肺症状是随时间变化的，而且可以在一周内甚至同一天内随季节改变；也有研究发现8,9,10，慢阻肺症状在早晨最严重。然而，仍缺少患者全天进行活动时，慢阻肺症状相关的单一数据来源。
近日，英国初级护理协会(PCRS-UK)和国际初级保健呼吸组织(IPCRG)的官方期刊《初级保健呼吸医学》发表了一项关于慢阻肺日间症状的系统性综述11，提供了关于慢阻肺日间症状疾病负担的现有证据，研究发现：
慢阻肺症状负担在早晨最严重，特别是在刚醒来时；晨间症状对患者全天正常活动的能力有重大影响，降低生活质量；药物治疗在改善日间症状和帮助患者恢复正常生活能力方面有重要作用；慢阻肺呼吸系统症状评估(E-RS)是最常用的症状评估方法。
该研究分析了56篇文献（约40 000例慢阻肺患者），主要评价慢阻肺日间症状的患病率、变异性和相关疾病负担；对其他疾病情况的影响（如日常活动、健康状况、生活质量和急性加重）；治疗措施的影响；用于评估慢阻肺日间症状的工具。慢阻肺日间症状特点为：
· 慢阻肺症状在全天呈波动性出现，晨起和/或日间发生率普遍高于夜间；· 呼吸困难、咳嗽和痰量增加是三种最常见的晨起和日间症状，· 而喘息和胸闷/充血在下午和晚上更常见。
慢阻肺症状在全天呈波动性出现
慢阻肺日间症状对患者正常活动能力有负面影响，呼吸困难通常被认为是患者日常活动能力下降的原因。具体表现包括，患者在起床、个人卫生清理(如洗澡)和穿衣方面受较大影响；严重影响晨起或日间的“体力”活动（如上下楼梯、做家务或做运动）；大部分患者为适应正常活动能力下降已改变早上的日常习惯；患者出现强烈的焦虑、抑郁、痛苦、社交障碍等均与晨间/日间症状有关。
LABA/LAMA双支扩剂改善日间症状更有效
在治疗方面，该研究发现药物治疗对患者正常活动能力的改善表现为可进行日常活动的天数增加，且长效β2-拮抗剂（LABA）和长效抗毒蕈碱药（LAMA）联合治疗比单药治疗能更有效地改善日间症状。
该研究中使用了多种慢阻肺症状的评估方法/工具，经验证，E-RS是最常用的症状评估方法。
乌美溴铵/维兰特罗提供早期且持续的每日症状改善
支气管扩张剂作为慢阻肺治疗的核心药物，可发挥减轻气体陷闭、减少肺容积和改善肺过度充气的作用12，临床上经常用于控制或减轻慢阻肺症状。多年来，我国临床上的支扩剂多为单支扩制剂。美国一项纳入1084例慢阻肺患者的研究发现13，使用单支扩剂治疗后，仍有超过50%的患者存在呼吸困难症状。
2018年，中国上市了双支扩剂乌美溴铵/维兰特罗吸入粉雾剂，经头对头研究证实14-20，与现有支扩剂相比，可更强改善肺功能和提高生活质量。
EMAX研究是乌美溴铵/维兰特罗（UMEC/VI）上市后开展的一项评估其与乌美溴铵（UMEC）或沙美特罗（SAL）单支扩剂疗效对比的双盲双模拟、平行对照研究。研究纳入2431例患者，CAT评分基线均值为19.2，值得一提的是，研究中有31%入组患者之前未使用过维持治疗，为初始治疗人群。
患者随机分配至UMEC/VI组（62.5/25μg QD）、UMEC组（62.5μg QD）或SAL组（50μg BID），研究终点为24周的FEV1谷值和症状改善。
在使用E-RS评估慢阻肺每日症状的改善中21，发现在第21-24周，UMEC/VI组在3项平均症状评分上(E-RS总评分、呼吸困难评分和胸部症状评分)显著优于UMEC组，在全部4项症状评分上(E-RS总评分、呼吸困难评分、咳嗽咳痰评分和胸部症状评分)显著优于SAL 组(图1)。从研究开始到最后4周，UMEC/VI组优于UMEC组和SAL组的统计学差异始终存在。
研究者表示，UMEC/VI与单支扩剂相比，可为多症状、低急性加重风险患者提供早期且持续的每日症状改善。
图1. 乌美溴铵/维兰特罗与单支扩剂21-24周E-RS评分自基线的变化
对EMAX研究事后分析22评估每日症状改善随时间的变化情况。发现从第1-8周，每周E-RS总评分在所有治疗组中得到迅速且一致的改善(图2)。与单支扩对比，乌美溴铵/维兰特罗组额外的症状获益在第1周开始凸显，在第4周完全显现，此后在24周内持续存在。
图2. UMEC/VI与单支扩剂治疗对于症状改善随时间的变化
EMAX研究证实，与单支扩剂相比，乌美溴铵/维兰特罗症状获益更多，早期即有体现，稳定有效，是多症状、低急性加重风险患者安全高效的治疗选择。
GOLD 2020推荐双支扩剂作为症状较重的D组患者的初始治疗，同时对于有严重呼吸困难的B组患者也可考虑使用双支扩剂作为起始治疗23。
《医师报》采访孙永昌教授报道截图
目前，欧乐欣在国际上已被广泛认可，在全球98个国家及地区批准上市，并被纳入47个国家及地区的医保目录。2019年11月，欧乐欣正式纳入我国《2019版国家医保药品目录》，为改善我国慢阻肺患者症状、肺功能和生活质量，提高药物可及性迈出坚实一步。
参考文献1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (2019 report). https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf (2019).2. Ali Zohal, M., Yazdi, Z. & Kazemifar, A. M. Daytime sleepiness and quality of sleep in patients with COPD compared to control group. Glob. J. Health Sci. 5, 150–155 (2013).3. Budhiraja, R., Siddiqi, T. A. & Quan, S. F. Sleep disorders in chronic obstructive pulmonary disease: etiology, impact, and management. J. Clin. Sleep. Med 11, 259–270 (2015).4. Miravitlles, M. et al. Observational study to characterise 24-hour COPD symptoms and their relationship with patient-reported outcomes: results from the ASSESS study. Respir. Res. 15, 122 (2014).5. Bailey, P. H. The dyspnea-anxiety-dyspnea cycle—COPD patients’ stories of breathlessness: “It’s scary/when you can’t breathe”. Qual. Health Res. 14, 760–778 (2004).6. von Haehling, S. & Anker, S. D. Cachexia as a major underestimated and unmet medical need: facts and numbers. J. Cachexia Sarcopenia Muscle 1, 1–5 (2010).7. Lopez-Campos, J. L., Calero, C. & Quintana-Gallego, E. Symptom variability in COPD: a narrative review. Int. J. Chron. Obstruct. Pulmon. Dis. 8, 231–238 (2013).8. Agusti, A. et al. Night-time symptoms: a forgotten dimension of COPD. Eur. Respir. Rev. 20, 183–194 (2011).9. Roche, N., Chavannes, N. H. & Miravitlles, M. COPD symptoms in the morning: impact, evaluation and management. Respir. Res. 14, 112 (2013).10. van Buul, A. R., Kasteleyn, M. J., Chavannes, N. H. & Taube, C. Association between morning symptoms and physical activity in COPD: a systematic review. Eur. Respir. Rev. 26, 160033 (2017).11. NPJ PRIM CARE RESP M. 2020, 30:612. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. Revised 201413. Dransfield MT, Bailey W, Crater G, et al. Disease severity and symptoms among patients receiving monotherapy for COPD[J].Prim Care Respir J. 2011, 20(1):46-53.14. Feldman G, et al. Int J COPD. 2016;11:719–730;15. Rheault T, et al. ERJ Open Res. 2016;2:00101-2015;16. Lipson DA, et al. N Engl J Med. 2018;378:1671–1680;17. Maleki-Yazdi MR, et al. Respir Med. 2014;108:1752–1760;18. Feldman GJ, et al. Adv Ther. 2017;34:2518–2533;19. Donohue JF, et al. Respir Med. 2015;109:870–881;20. Bevespi aerosphere EPAR Public Assessment Report. Availableat: https://www.ema.europa.eu/en/medicines/human/EPAR/bevespi-aerosphere. Accessed May 2019.21. ERS 2019_Anoro_201749_ EMAX E-RS22. ERS 2019_Anoro_201749_ EMAX speed of symptom improvement23. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease 2020 report[J]. https://goldcopd.org/gold-reports/
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