柳叶刀：新冠患者平均排毒时间为20天，最长达36天 这些人群死亡率更高
前瞻网2020-03-12 18:36
哪些人群死于新冠肺炎的概率最高?自疫情发生以来，这一直是公众关注的焦点。
3月11日，权威医学杂志《柳叶刀》发布了第一份有关新冠病毒死亡危险因素的观察报告--《Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study》，解答了这个萦绕在我们心头已久的问题。
本论文作者团队包括北京中日友好医院副院长曹彬，武汉金银潭医院结核病科的副主任医师陈华等19位专家。其中，曹彬为本论文的通讯作者。
该研究分析了截止到2020年1月31日，来自金银潭医院和武汉市肺科医院的191名(金银滩医院135例，武汉市肺科医院56例)18岁以上的新冠患者，其中男性119名，女性72名，年龄中位数为56岁。
191名患者中，137人出院，54人在医院死亡，死亡率28.27%(调查排除了1月31日仍在住院的患者，所以死亡人数不能反映COVID-19的真实死亡率)。
病毒从患者体内脱落时间平均为20天，最长达36天
研究指出，在出院群体中，病毒从患者体内脱落的时间平均20天，最长为37天，患者传染性从8天至37天不等。而非幸存者在死亡前体内依然可以检测到新冠病毒。
但是病毒脱落时间对那些可能接触过无症状新冠患者来说不具备自我隔离时间价值。自我隔离指导是基于病毒的孵化时间。
研究人员认为，像流感病毒一样，延迟治疗会导致病毒大量扩散，使受感染者死亡风险增加。但是，确定病毒脱落所需的时间为隔离受感染患者的策略和未来的最佳抗病毒干预措施提供了理论基础。
这些患者更易死于新冠肺炎
此外，研究结果还显示：年龄偏大、有败血症迹象、有凝血问题是与较高的病毒死亡风险相关的关键危险因素。
数据表明：幸存者和非幸存者从发病到呼吸困难的平均时间相似，幸存者呼吸困难的平均持续时间为13.0天(9.0-16.5天);在幸存者中，发热的中位数持续时间为12.0天(8.0-13.0天)，咳嗽持续19.0天;62名(占出院人数45%)幸存者出院时仍有咳嗽，39名(占死亡人数72%)非幸存者死亡时仍咳嗽。
（图片来源：《Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study》）
此外，有91例(48%)患者有基础性疾病(合并症)。其中高血压最常见，有58例(30%)；其次是糖尿病，有36例(19%);冠心病15例(8%)。年龄大、序贯性器官衰竭评估(SOFA)评分高、d-二聚体大于1μg/L(凝血指标)等是临床医生需要重点关注的预后差指标。
研究人员称：“年龄大、入院时有败血症症状、患有血压高和糖尿病等潜在疾病以及长期无创通气治疗都是患者死亡的重要因素。老年人预后差得部分原因可能是衰老相关免疫系统减弱和炎症增加，炎症会促进病毒复制，炎症反应延长对心脏、大脑等其他器官会造成持久损害”。
与幸存者相比，死亡患者的年龄更大(平均年龄为69岁/52岁)，并且在顺序器官衰竭评估(SOFA)中得分更高，表明败血症也进一步加强，并发症的发生频率，例如呼吸衰竭(98%，53/54非幸存者与36%，50/137幸存者)，败血症(100%，54/54对42%，58/137)和继发感染(50死者中，%(27/54 vs. 1%，1/137)也高于幸存者。
（图片来源：《Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study》）
曹彬表示，以前所关注的sepsis(败血症)往往指的是严重的细菌感染和细菌败血症，但这次发现：在没有细菌感染的情况下，病人已经出现了败血症。所以，本研究也提示，在以后的COVID-19发病机制研究中，基础科学家应把研究重点放在病毒感染引起的病毒性脓毒症的发病机制上。
使用抗HIV药物并未使病毒脱落时间缩短
181名(95%)患者接受抗生素治疗，41名(21%)患者接受抗病毒治疗(洛匹那韦/利托那韦)。非幸存者和幸存者使用系统性皮质类固醇和静脉注射免疫球蛋白差异显著。
（图片来源：《Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan, China: a retrospective cohort study》）
发病(即入院前)至出院的平均时间为22.0天，而死亡的平均时间为18.5天。32例患者接受有创机械通气（ invasive mechanical ventilation）治疗，其中31例(97%)死亡。发病至有创机械通气的平均时间为14.5天。ECMO治疗3例，无1例存活。败血症是最常见的并发症，其次是呼吸衰竭、ARDS、心力衰竭和败血症性休克。在32名需要有创性机械通气的患者中，有10名(31%)发生了呼吸机相关性肺炎。非幸存者的并发症发生率高于幸存者。
此外，研究还表明，对患者使用抗HIV药物洛匹那韦/利托那韦治疗后，没有观察到病毒脱落时间的缩短。
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