第二节临床预防服务
读书3分钟2020-02-12 12:10
一、临床预防服务概念及内容
(一)概念:
1、临床预防服务是指在临床场所对健康者和无症状的“患者”病伤危险因素进行评价，然后实施个体的干预措施来促进健康和预防疾病。
2、无症状的“患者”指因某一较轻的疾患来看病，但存在将来有可能发生严重疾病危险因素的那些就医患者。
3、在选择具体的措施时考虑的是能够对健康者和无症状的“患者”采取的预防方法，即只针对第一级预防和第二级预防，并且是临床医生能够在常规临床工作中提供的预防服务，如通过个体的健康咨询和筛检早期发现患者。
(二)内容:
1、健康咨询:
(1)通过收集求医者的健康危险因素，与求医者共同制订改变不良健康行为的计划，随访求医者执行计划的情况等一系列的有组织、有计划的教育活动，促使他们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病、促进健康、提高生活质量。
(2)健康咨询内容:①劝阻吸烟②增进身体活动③增进健康饮食(合理膳食)④保持正常体重⑤预防意外伤害和事故⑥预防人类免疫缺陷病毒(HIV)感染以及其他性传播疾病等。
2、健康筛检
(1)指运用快速、简单的体格检查或实验室检查等手段，在健康人中发现未被识别的患者或有健康缺陷的人，以便及早进行干预，属于第二级预防。
(2)临床预防服务健康筛检的特点是根据服务对象不同的年龄和性别，来确定间隔多长时间开展什么样的疾病检查。
(3)目前，通过筛检可有效地发现的早期疾病有
①定期测量血压:
A:社区医生对辖区内35岁及以上常住居民，每年免费测量一次血压(非同日3次测量)。
B:对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。
C:建议转到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。
D:如有六项指标中任意一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。
Ⅰ:血压高值:收缩压130~139mmHg和(或)舒张压85~89mmHg
Ⅱ:超重(24kg/㎡≤BMI＜28kg/㎡)或肥胖(BMI≥28kg/㎡)，和(或)腰围≥90cm男性或腰围≥85cm女性。
Ⅲ:高血压家族史。
Ⅳ:长期膳食高盐。
Ⅴ:长期每日饮白酒≥100ml。
Ⅵ:年龄≥55岁。
②称量体重:
A:建议成年人每2年至少测量1次身高、体重和腰围。
B:超重者应该进行减肥，超重并且腰围≥90cm的男性或腰围≥85cm的女性，发生并发症的危险性增加。
③血脂的测定:
A:建议20~40岁成年人至少每5年测量1次血脂(包括TC、LDL-C、HDL-C和TG)。
B:建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂。
C:动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者及其高危人群，应每3-6个月测定1次血脂。
D:因ASVCD住院患者，应在入院时或入院24h内检测血脂。
④视敏度筛检:
A:建议对3~4岁幼儿进行1次弱视和斜视检查。
B:对65岁以上老年人进行青光眼筛检，具体筛检间隔由临床预防专业人员决定。
⑤听力测试:定期询问和监测老年人听力以发现听力损害，具体筛检间隔由临床预防以专业人员决定。
⑥子宫颈癌筛检:
A:建议有3年左右性生活(不晚于21岁)至70岁且保留宫颈的妇女，应每年进行1次巴氏涂片筛检，或每2年1次液基细胞学筛检。
B:30岁及以上妇女，连续3年以上正常(或阴性)的宫颈细胞学检查，且没有任何异常(或阳性)细胞学发现的妇女，可以2~3年筛检1次。
C:细胞学和HPV DNA联合检测的频率，不应多于每3年1次。
⑦乳腺癌筛检:
A:建议40~45岁女性进行每年1次乳腺X线检查，对致密型乳腺(腺体为c型或d型)推荐与B超检查联合。
B:46~69岁女性每1~2年1次乳腺X线检查，对致密型乳腺推荐与B超检查联合。
C:70岁或以上女性每2年1次乳腺X线检查。
D:对乳腺癌高危人群(直系亲属中有绝经前患乳腺癌史，既往有乳腺导管或小叶不典型增生或小叶原位癌的患者，既往行胸部放疗者)，建议在40岁前应接受一般人群乳腺X线检查之外，还可以应用MRI等影像学手段筛检，推荐每年1次。
⑧结肠、直肠癌筛检:
建议所有人群从50岁开始进行一次粪便潜血或DNA的检查。
Ⅰ:如检查结果为阴性，建议每年1次粪便潜血或DNA检查。
Ⅱ:如检查结果为阳性，根据受检者的身体状况建议行肠镜、钡灌肠或CT结肠成像检查，如检查结果为阴性，建议每5年1次肠镜、CT结肠成像或钡灌肠检查；乙状结肠镜、气钡双重造影和CT结肠成像如有显著阳性发现，需要进行结肠镜检查。
有结直肠癌家族史的人群(只有1个一级亲属＜60岁诊断为结直肠癌或进展性腺瘤或者2个一级亲属患结直肠癌或进展性腺瘤)，推荐从40岁开始或比家族中最早确诊结直肠癌的年龄提前10年开始，每5年1次结肠镜检查。
⑨口腔科检查:建议定期(每年1次)到口腔科医生那里进行检查，清除牙齿表面浮渣，以减少牙病的发生。
3、化学预防
(1)指对无症状的人使用药物、营养素(包括矿物质)、生物制剂或其天然物质作为第一级预防措施。
(2)除外情形:①已出现症状的患者服用上述任何一种物质来治疗疾病不在化学预防之列。②有既往病史的人使用预防性化学物质亦不能称为化学预防。
(3)常用的方法:
①对育龄或怀孕的妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血的危险。
②补充氟化物降低龋齿患病率。
③孕期妇女补充叶酸降低神经管缺陷婴儿出生的危险。
④对特定人群采用阿司匹林预防心脏病，脑卒中以及某些肿瘤等。
二、个体健康危险因素评价与健康维护计划。
1、健康危险因素评价:
①内涵:危险因素评价不应是一种独立于常规的患者诊疗过程的工作，而应该是通过适当的训练后，医生把危险因素评价成为采集病史、体格检查和实验室检查中不可缺失的一部分。
②举例:如增加健康风险度的个人特征(如吸烟和家族史)一般可记录在病史里；通过仔细体格检查可以发现临床前疾病状态；而常规的实验室检查就可发现生理性的危险因素。
2、健康维护计划:
(1)依据:医生在进行健康危险因素评价的基础上，根据患者的年龄，性别以及个体的危险因素，制订符合他/她本人的健康维护计划。
(2)定义:健康维护计划指在特定的时期内，依据患者的年龄、性别及危险因素而计划进行的一系列干预措施。
(3)具体包括:做什么、间隔多长时间做1次、什么时候做。按照临床预防服务的内容预防干预活动一般包括:①健康咨询指导②疾病的早期筛检③现患管理④随访。
(4)重要内容:根据危险因素的评估以及患者的性别、年龄的信息，确定干预的措施，包括:健康咨询，健康筛检，免疫接种和化学预防。
(5)健康筛检主要是根据不同的性别和年龄制订相应的干预计划。
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