近年来, 慢性心力衰竭(CHF)的治疗概念有了根本性的转变，改善临床症状的同时注重提高运动耐力和生活质量, 降低病死率和病残率。心脏康复疗法作为心衰治疗的一个重要组成部分，正越来越受到人们的关注。经过了30多年的发展，循证医学的证据，如今慢性心衰的运动康复被国际上各大指南列为IA的推荐。运动康复可为慢性心衰患者带来诸多益处，包括提高运动耐力、提高生活质量、延长寿命、改善心理状况等。另外，心理治疗、饮食疗法、中医外治疗法等也是心衰康复的重要组成部分。

　　1.外周效应：改善个体骨骼肌的氧摄取、利用能力，并增大机体摄氧量，从而改善其机体血流动力学。

　　2.促进冠状动脉侧支形成、舒缩，增强其冠状动脉血流量和心搏量，从而改善其心脏射血分数、电稳定性，从而延缓其动脉粥样硬化性病变的产生、发展。康复运动不但可改善机体无氧阈值、氧摄取量，还可增强其血管扩张能力，纠正其运动期间的血压反应，最终改善其通气模式，增强骨骼肌量。

　　3.改善CHF 患者血液动力学，改善心脏功能，逆转心室重构 荟萃分析表明，长期有氧运动训练运动( ≥6 个月)能改善 HF 患者的 LVEF、心排血量、舒张末容积( EDV) 和收缩末容积( ESV) ，长期有氧运动可轻度逆转左心室重构；高强度有氧间断训练能够更大程度地改善收缩功能( LVEF 增加 10% ，舒张末容积降低18%) 。

　　4. 改善 CHF 患者心肺储备功能 运动训练除了改善舒张性心力衰竭患者的运动耐力和生活质量，同时可逆转心房重构和改善舒张功能。

　　5.改善 CHF 患者的生活质量 HF-ACTION 的2331 例CHF患者多中心临床研究表明: 运动治疗可以明显改善患者的生活质量，这种改变主要发生在早期并持续整个过程。还发现运动训练可适度改善 HF 患者的抑郁症状。

　　6.调节 CHF 患者植物神经，降低炎性因子水平，改善其神经内分泌环境 据相关研究证明，运动疗法可提升人体副交感神经活动，改善其血管内皮功能，并提升心肌、骨骼肌有氧代谢能力，从而改善其心功能与运动耐量。运动康复对心力衰竭患者作用不仅改善血浆及组织细胞因子，包括肿瘤坏死因子a(TNF-ct)、白介素-1B(IL-1B)、IL-6、基质金属蛋白酶-1(MMP-1、MMP-9等，还可以抑制内皮细胞凋亡。

　　1.中西医复合评价 在常规心脏评估基础上，通过同步进行心肺运动试验、运动心功能检测，同步了解最大摄氧量、峰值摄氧量、无氧域、每分钟通气量/二氧化碳输出率、每搏量 、心输出量 、左心做功指数、外周血管阻力、射血分数、左室收缩末期容积、心收缩指数等指标，更精确反应心肺功能状态、运动时血液动力学变化，监测患者的运动风险、决定理想运动强度及早发现心肌缺血，精确评估患者的运动效果。结合中医体质测评、中医辨证分型等一系列康复评估，从而制定心衰最佳运动处方和康复方案。

　　2.动静结合康复运动 根据复合评价结果，进行康复运动和以易筋经、五禽戏、八段锦、太极拳、六字诀等传统功法为主要手段指导患者进行主动训练的导引技术。运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动的安全性和效果。运动强度以AT为标准的运动强度， peakVO2可选择60％～65％peakVO2，从50％peakVO2开始，逐步递增。还可参照心率、Borg scale自感劳累分级评分等确定。（1）心率：运动目标心率为最大预测心率(HRmax )（HRmax =220-年龄）的65％～75％HRmax。从50％~60％HRmax开始。运动时目标心率=静息心率+（最大运动心率-静息心率）×0.6，从40％HRR开始，逐步递增。（2）Borg scale自感劳累分级评分：RPE 10～14（20级表）。抗阻运动可作为有氧运动的有效补充。

　　3.中医外治疗法 中医外治的方法分为整体治疗、皮肤官窍粘膜治疗、经络腧穴治疗等。中国中医药研究促进会中西医结合心血管病康复于预防专业委员会发布的“中医外治技术在心脏康复中应用的专家建议”（中西医结合心脑血管病杂志2017年1期）推荐了经穴体外反搏疗法、熏洗疗法、沐足疗法、耳压疗法、中药穴位贴敷疗法、针刺疗法、艾灸疗法、推拿疗法、平衡火罐疗法、中药热奄包疗法、导引技术等中医外治疗法。国家中局发布的心衰病（慢性心力衰竭）临床路径和中医诊疗方案（2017年版）推荐中医泡洗技术、灸法、穴位贴敷等中医外治技术。根据适应症用于慢性心衰康复Ⅰ～Ⅲ期。

　　4.辨证食疗 对慢性心衰患者全面的营养评估、准确的营养诊断、科学的营养干预以及系统的营养监测。针对患者的不同的证型能提供更加具体的饮食指导。结合体重、血脂、血压、血糖及心功能的程度和中医辨证，制订具体的饮食处方。

　　5.情志疗法 合并抑郁的心衰患者常见，导致患者依从性差、孤立，使临床状态更差，预后不良。根据心理评估制定的心理处方。心理调节方法有①说理疏导法；②暗示疗法；③认知疗法；④松弛疗法；⑤音乐疗法；⑥疏泄疗法；⑦移情疗法；⑧系统脱敏法；⑨爆破疗法；⑩厌恶疗法。其他还有行为矫正法、行为塑造法、生物反馈疗法、气功疗法、药物疗法等。中医情志疗法多种多样，但归纳起来可分为节制法、疏泄法、转移法和情志制约法。五行音乐疗法对于心衰心脏康复多选用五音中徵调的音乐进行治疗。

　　6.睡眠康复 睡眠时间长短及睡眠质量，特别是睡眠呼吸暂停(OSA)，与心衰发病率、死亡率关系密切，睡眠康复是心脏康复的重要内容。睡眠障碍心理行为治疗包括①睡眠卫生教育；②松弛疗法；③刺激控制疗法；④睡眠限制疗法；⑤认知行为疗法。外治疗法包括①针灸、推拿按摩治疗；②足浴疗法；③药枕疗法；④脑电生物反馈治疗；⑤脑反射治疗；⑥脑电治疗；⑦体外反搏疗法；⑧持续气道正压通气(CPAP)治疗。

　　7.康复教育 根据中西医结合康复教程，进行康复教育。

　　8.循证辨证用药 药物治疗是心脏康复的重要组成部分。药物治疗可以相对增强患者的运动能力，提高训练水平和效果，而运动训练的有益效应也有助于逐步减少用药量。根据心脏康复特点，依据心衰指南和中医辨证，实现宏观与微观、辨证与辨病、中药与西药、药物与非药物四个方面有机结合，循证辨证用药，达到药物治疗的最优化。

　　9.电子监控 慢性心衰康复具有长期性、阶段性、个体化、早期化要求，需要监测运动的身体状况，应用电子遥控技术、穿戴式设备技术和互联网技术，可实现院内、外监控，更好地指导院内、社区、家庭心脏患者康复活动，改善心衰的预后。作者：杜廷海　牛琳琳　于瑞