甲状腺结节 看完这篇文章就别瞎琢磨了

健康报

百家号17-11-1316:53

今年,美国甲状腺学会对一种甲状腺癌更名,确认甲状腺乳头状癌不再用“癌”字。甲状腺癌和甲状腺结节到底可怕吗?知己知彼,百战不殆。了解了各种甲状腺结节的超声特征以及应对方法,我们就没什么好害怕的了。

甲状腺结节 看完这篇文章就别瞎琢磨了

随着体检的普及和超声技术的进步,甲状腺结节这个诊断越来越多地出现了。许多病人都是完美主义者,容不得身上长任何结节,一听说甲状腺结节就茶饭不思。甚至有的病人对我说,大夫,我后事都准备好了。那么,甲状腺结节真的这么可怕吗?

其实,甲状腺结节非常常见。多个流行病学研究表明,目前甲状腺结节的患病率大约为50%,也就是说,差不多一半的人都有甲状腺结节。有甲状腺结节的人可以松一口气了吧。但是,凡事都怕但是,大约有10%的结节是恶性的,也就是大约5%的人类患有甲状腺癌。有甲状腺结节的人又开始紧张了,我不会是那10%吧?但是,这里又有个但是,超过90%的甲状腺癌是乳头状癌,而乳头状癌是一种预后极好的癌。

今年,美国甲状腺学会委托“甲状腺结节与分化型甲状腺癌指南项目组”对这种甲状腺癌的资料进行了评估,确认更改“包裹型滤泡型甲状腺乳头状癌”命名,不再出现“癌”字,现在它的名字是“带乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤”,为非恶性肿瘤。

我们业内流传着两句话。第一句:如果这辈子非要得一种癌,那么我就选择甲状腺乳头状癌。第二句:还没见过因甲状腺乳头状癌而死亡的病例。也就是说,只有不足10%的甲状腺癌预后不是极好。对于甲状腺结节患者来说,也就是只有不足1%的可能性患有预后不是极好的甲状腺癌,有超过99%的可能性可以继续吃香喝辣,安享晚年。怎么样,人生大起大落是不是太刺激了?

尽管甲状腺结节的整体预后非常不错,我们也应该积极对其进行评估,鉴定其良恶性,挑选出需要处理的乳头状癌,甚至是预后不那么好的滤泡癌、髓样癌、未分化癌以及淋巴瘤。此时我们的主角隆重登场:超声。超声是鉴别甲状腺结节良恶性的首选检查方法。

甲状腺结节及性质的确定

在鉴别良恶性之前,超声首先要评估甲状腺中是否存在真正的结节。我们在工作中经常碰到外院诊断为甲状腺结节,但其实并不是真正的甲状腺结节。这种情况通常出现于桥本氏甲状腺炎患者中。

如果甲状腺回声明显不均,似乎可以看到多个结节融合并存,但实际上只是炎症改变所致。如果将其误认为多个结节,那么鉴别结果也就可能出错。这种情况也有可能是亚急性甲状腺炎。如果低回声非常不规则,有时容易被误认为是恶性结节。但如果询问病史,发现最近有过明显的感冒史,而且颈前部有压痛,那么就应该考虑到亚急性甲状腺炎的可能。另一种情况是非甲状腺来源、但与甲状腺关系密切的结节,包括甲状旁腺结节、周围淋巴结等。其实,即使是完全长在甲状腺里的结节,也不一定是甲状腺结节,也可能是异位甲状旁腺、异位胸腺等。

确定为甲状腺结节后,我们就可以通过超声对结节的特征进行评价。正如同评价一个人不能光凭一个方面一样,甲状腺结节良恶性的判断也需要综合多个方面,当然不同的方面权重有所不同。在这些特征中,形态、纵横比、边界、回声、钙化、血流对结节的良恶性判断较为关键,个数、位置、大小对结节性质判断后处理方式的选择较为关键。由此可见,灰阶超声(也就是大家熟知的B超)是甲状腺结节评估的基础,超声造影、弹性成像、三位超声等新技术只是锦上添花。

根据目前流行的危险分层方法,超声检查后我们可将甲状腺结节粗略分成三类:良性可能性大,恶性可能性大,以及介于两者之间的性质待定。

恶性结节的超声表现

典型恶性结节的超声特征包括形态不规则,纵横比大于1,边界不清,回声低或极低,点状钙化以及局限性丰富的血流。极少恶性结节具备上述所有特征,具有上述一个或多个特征时就应该考虑到恶性的可能性。根据结节的超声特征,快速对结节的性质做出准确判断是超声医生长期积累、不断纠正的结果。因此,结节性质的判定还是交给专业的超声医生吧。

怀疑为恶性甲状腺结节后,我们必须要探查颈部淋巴结,以确定是否有淋巴结转移。转移淋巴结的典型超声特征包括皮髓质分界不清、囊性变、钙化、血流紊乱等。

处理:

如果只发现单个恶性结节,结节比较小,且结节离甲状腺被膜还比较远,而且患者内心还很强大的话,那么每三个月到六个月一次的超声随诊也是可以的,毕竟许多微小癌是可以与人共存的。如果是多发恶性结节,或者结节比较大(超过1cm),或者结节紧邻甲状腺被膜甚至已经突破被膜,已经出现淋巴结转移,那么就推荐手术了。

良性结节的超声表现

如果是纯囊性的结节,不管壁上或囊内是否见点状强回声,我们都可以考虑其为良性。这种情况在年轻人群中常见。如果是囊实性结节,但实性部分呈“海绵样”结构,那么我们可以考虑为良性可能性大。

处理:

如果发现良性结节,不影响美观,又无憋气、吞咽困难等症状,那么基本上可以高枕无忧了,一年一次超声随诊即可。但是,如果结节突然增大或引起疼痛,或患者突然出现声音嘶哑,那么结节内很有可能出现了出血,就需要超声评估甚至手术了。

性质待定结节的超声表现

挑出恶性结节和良性结节后,剩下的就是性质待定的结节。“性质待定”是个筐,不管啥都能往里装!此刻才真正考验超声医生的水平。经验丰富的超声医生会把尽量多的结节归为恶性或良性,而经验不足的超声医生则可能把大量的结节归为性质待定。一般而言,无明显恶性特征和“海绵样”结构的实性或囊实性结节,以及具有粗大钙化的结节,都可以归为此类。

处理:

不难预料,性质待定结节的处理是个让人纠结的事情。一般而言,这些结节是可以长期观察,每六个月一次的超声随诊足矣。但是,有些人的小心脏比较脆弱,她就想知道甲状腺里埋的是不是“炸弹”。那怎么办呢?这个时候就该祭出我们的终极武器:超声引导下细针穿刺活检(FNA)。是不是有一种孙悟空请来观世音,这下终于搞定了的感觉?

其实不然,观音姐姐也有搞不定的时候。同样,虽然FNA能进一步鉴别出大部分良性结节和恶性结节,但仍有一部分结节难以确定良恶性,比如滤泡肿瘤。

滤泡肿瘤尽管大部分为良性,但其中极少一部分为预后不太好的滤泡癌,而且只能在手术切下来制成石蜡切片后才能较准确地区分。大部分滤泡肿瘤还是可以持续观察,可以等到肿瘤比较大或者出现恶性超声特征后再行手术。(文:北京协和医院超声科 赖兴建)

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