快乐成长、从心开始
——崇州市适龄中小学生心理辅导进校园活动
心理健康调查问卷（中学阶段）
各位同学：
你们好！下面这份问卷是为了对大家的学习生活心理方面作个了解，请你仔细阅读每一个题目，按照自己的想法填写，每一个题目没有对错之分，这可不是考试哦，请放心作答。
班级：（ ）性别：（ ） 年龄：（ ）
一、学习心理摸底
学习压力
1、你现在的学习压力（ ）
A.过大 B.过小 C.还可以
2、对于目前的学习任务，你已经感到力不从心（ ）
A.是 B.有时觉得 C.从没有
3、你认为目前你的压力来自于（ ）
A.老师的期望B.家庭的期望 C.自己的期望
学习态度
4. 考试时，如果监考人来回走动注视着我，我便无法答卷。（ ）
A.会 B.有时会 C.不会
5、一次考试失利，对你会有怎样的影响（ ）
A.情绪波动很大 B.和以前一样 C.更加努力 D.认为自己很无能
6、你经常想自己不用花太多时间成绩也会超过别人（ ）
A.经常B.偶尔 C.从不
学习习惯
7、你能独立完成老师布置的作业吗（ ）
A.完全可以 B.只能完成某几门 C.只能选择性地完成每门部分作业
8、你在课前有预习的习惯吗（ ）
A.有 B.没有 C.偶尔
9、你在学习上的时间分配（ ）
A.对喜欢的科目下狠功夫 B.平均分配 C.对不喜欢的放任自流
人际交往
10、当大家注视你时，你会（ ）
A.不好意思B.无所谓 C.自豪
11、别人批评你时，你会（ ）
A.接受批评B.为自己辩解 C.不知所措
12、你的好友获奖了，你会感觉（ ）
A.和他一样高兴 B.不舒服 C.与自己无关
13、你对自己的穿着要求是（ ）
A.一定要穿名牌B.无所谓 C.只要整洁大方就可以。
家校关系
14、你对师生关系的满意程度是： ( )
A.很满意B.一般C.不满意
15、你对同伴关系的满意程度是： ( )
A.很满意B.一般C.不满意
16、你和父母的交流沟通情况是（ ）
A.有心事就和父母说 B.除非父母问你才说
C.不和父母说任何事 D.什么事都和父母说
17、你父母会主动询问你或联系老师关于你在学校的学习情况吗（）
A.无 B.偶尔C.经常D.总是
承受挫折能力与处理问题
18、你最喜欢的课外活动是（ ）
A.体育活动 B.上网打游戏 C.读书看报 D.和朋友聊天游玩
19. 假如你碰上有人敲诈威胁你，你的做法是（ ）
A．自认倒霉 B．想办法告知老师、父母，求得老师、父母的帮助
C．找有义气的哥们帮忙D．自己想办法躲过去
20、你是否受过很大挫折？你能否面对（ ）
A.受过，在心理上留下了阴影 B.受过，能承受，没问题
C.没受过，但应该能承受 D.没受过，不知道自己能否承受
21、你晚上的睡眠情况如何（ ）
A.很好，上床就能睡着B.还可以，上床后20分钟左右就能睡着
C.很不理想，经常会失眠
22、对于有些学生自杀的行为，你认为（ ）
A.是一种解脱B.太可怜了，活下去比什么都重要
C.不孝，父母白养了这么多年D.这种人早死好，以免危害社会
23、假如你遇到不顺心的事，你通常会向谁倾诉（ ）
A.家长 B.老师 C.朋友D.找心理咨询师咨询 E.自己解决
24、若开设了心理咨询点，你是否会去咨询（）
A.会B.不会C.不知道 D.其他，看情况
25、如果你愿意去咨询，你希望用什么方式（）
A.面对面交谈 B.电话C.书信D.网络 E.随便
测评结果
第一环节为综合测评，针对学生学习压力状况、学习方法积极性、自信与人际关系（父母、老师、同学）以及承受挫折和处理问题能力做摸底。
二、深度测评
以下问题，你是经常这样想或这样做的请打√，偶尔请打△，几乎或完全没有打×。
焦虑
平时不知为什么总觉得心慌意乱，坐立不安，上课难以集中注意。
2. 一遇到考试，即使有准备也紧张焦虑。
3.上床后，怎么也睡不着，即使睡着也经常醒，醒后很难再入睡。
4.经常做恶梦，惊恐不安，早晨醒来就感到倦怠无力、焦虑烦躁。
抑郁
5.遇到不称心的事情便较长时间地沉默少言。
6. 哪怕是一件小事情，也总是很放不开，整日思索。
7.感到现实生活中没有什么事情能引起自己的乐趣，郁郁寡欢。
8.自己瞧不起自己，觉得别人总在嘲笑自己。
暴力
9.感到很多事情不称心，无端发火。
10.经常与人争吵发火，过后又后悔不已。
11.发现别人在窃窃私语，便怀疑是在背后议论自己。
12.对待小动物想要捉弄或是弄死。
强迫
13. 经常怀疑自己接触的东西不干净，反复洗手或换衣服，对清洁极端注意。
14. 盯着一个物体会反复思考直到头晕脑胀，手心发汗。
15. 经常追悔自己做过的事，有负疚感。
16. 担心是否锁门和东西忘记拿，反复检查，经常躺在床上又起来确认，或刚一出门又返回检查。
严重精神障碍
17. 有依赖止痛或镇静药的习惯。
18. 经常有离家出走或脱离集体的想法。
19.站在沟边、楼顶、阳台上，有摇摇晃晃要掉下去的感觉。
20.感到内心痛苦无法解脱，只能自伤或想要自杀。
再次感谢你的配合，祝你天天快乐，学习进步！
测评结果
第二环节为量化测评：√得2分，△得1分，×得0分。
1）0~4分，心理非常健康，请你放心。
2）5~16分，大致属于健康范围，但应有所注意，可以找老师同学聊聊。
3）17~30分。你在心理方面有了一些障碍，应该采取适当方法进行调适，或找心理辅导老师帮助。
4）31~40分，黄牌警告，可能患了某些方面的心理疾病，应找专门医生进行心理检查。
