耄耋之年“痛”不欲生，港大深圳医院多学科合作治疗顽固性疼痛
人民资讯2021-06-08 16:46
“痛起来就像刀扎、电击一样，一天几十次，说痛就痛，摧心剖肝，觉都睡不好。太折磨人，不想活了。” 86岁的高老先生（化名）痛苦地说，自从6年前做了腰椎的手术之后，他就被这样奇怪的疼痛所困扰，几度深陷绝望。今年春天疫情刚刚缓解，他就住进香港大学深圳医院（以下简称“港大深圳医院”），主治医师为他组织了多科室专家的会诊，查找分析病因，实施了神经外科手术方案，并成功救治了肺动脉栓塞这一凶险的术后并发症。日前，患者顺利出院，痛彻骨髓的感觉完全消失。
原来是“背部手术后疼痛综合征”
6年前，高老先生因腰腿疼痛接受了腰椎手术治疗，不料术后腰腿痛越发加重，甚至还出现一条腿无力，行走受限的症状。家人带他辗转于多家大医院求医看诊，医生们甚至对这种疼痛感到困惑，不知是什么原因导致的这种剧烈疼痛，给他尝试了各种各样的理疗、康复训练和微创镇痛治疗，但疼痛丝毫不见缓解。高老先生请求再次手术治疗，却被告知第一次手术造成的疤痕粘连十分严重，无法进行。
几年来，高老先生需要口服多种且大剂量的强力止痛药维持数小时的安宁。高老先生每每在绝望的时候都想到了自尽，今年5月，他被家人送到港大深圳医院急诊科。骨科副顾问医生吴建斌收治了这位高龄患者，他认真梳理了病例的发生发展过程，认为病情复杂，治疗棘手，需要多科室会诊意见，于是他按照流程提交了顽固性疼痛多学科会诊申请。
港大深圳医院顽固性疼痛多学科诊疗组（MDT）由国际知名的神经外科专家李勇杰教授领衔，由麻醉科、神经外科、神经内科、骨科、临床肿瘤中心、康复医学科和中医科等专家团队组成，专门诊治慢性、顽固性和复杂性疼痛。经过各科专家对本病例的讨论，给出的诊断是“背部手术后疼痛综合征”，简称FBSS。
追根溯源 制定治疗方案
FBSS是一种长期困扰着医生的手术并发症，指在腰背部手术之后（如：椎板切除或腰椎间盘摘除），在患者的腰部、臀部或下肢仍有或新出现的剧烈疼痛或不适感。李勇杰教授介绍：“这可以是手术后应激性的炎症反应和组织瘢痕造成的疼痛刺激，也可以是神经的直接损伤，在接受背部手术的患者中发生率为10%，或者更高。”
港大深圳医院麻醉科副顾问医生李玄英对疾病的过程进行了细致的梳理，高老先生6年前因为腰腿疼痛被诊断为腰椎管狭窄，这种疾病的常规处理是手术治疗，切除椎管内突出的椎间盘，解除神经压迫达到缓解疼痛的目的。高老先生在当地的一家医院接受手术后，出现一侧大腿疼痛加重的情况，并伴随无力、行走障碍，以及疼痛部位的麻木感。这种持续存在并爆发性加剧的疼痛，使患者身心俱疲，寝食难安。
腰椎管狭窄示意图
李玄英医生尝试通过神经根局部消炎的方法排除炎症刺激的病因，在手术室里经过几个小时的微创局部药物注射，患者的疼痛未见任何缓解，证据指向神经的损伤。与此同时，神经内科副顾问医生曾文双出具的电生理检查结果出来了，腰神经受到完全性损伤，是3根神经的同时损伤。李勇杰教授对后者将信将疑，“从外科手术的角度推演，一次腰椎手术完全性损伤1根神经的情况就已经是很意外了，同时损伤间隔5厘米多的多根神经的可能性太低。”
李勇杰教授认为，再次手术是解除疼痛的唯一希望，决定对这位高龄老人再次实施外科手术。在同患者的家属沟通时他表示，尽管医疗团队没有办法改善肌肉无力和皮肤麻木的情况，但疼痛一旦消失，会给患者的生活质量和家庭生活带来巨大的改善。患者及其家属接受了再次手术的建议，对港大深圳医院的医疗团队给予了极大的信任，然而此时每位医生都手里捏着一把汗，他们明白这是一次医者责任心驱使的巨大冒险——诊断明确，然而对病变的范围医生们的认识不统一；面对的是一位耄耋之年，长期不能行走的患者时，他能承受这次全麻而又耗时长久的手术吗？手术后的恢复会顺利吗？医生需要高度警觉而又不能紧张，所谓胆大心细。
10个小时的神经外科手术
李勇杰教授的手术方案是对不完全损伤的神经采用植入性脊髓电刺激控制疼痛，而对于完全性损伤的神经，则手术直接深入脊髓内部，干预其约1毫米宽度的疼痛感觉区。
术中探查发现异物压迫神经根
手术的日子到了。早上八点，病人已经被抬上手术床，麻醉师熟练地实施全身麻醉和气管插管，曾文双医生将电生理监测电极贴在双侧下肢的主要肌群，作为手术助手，身着无菌服的张振宇和王译擘医生开始消毒了 ……
果然，通过上次手术的切口进去，周围的组织已经完全失去正常结构和层次，严重粘连。剥离坚韧的疤痕组织又不能损伤神经，让原本半个小时的过程足足进行了4个多小时，脊髓终于完整暴露出来了。显微镜下，李勇杰教授小心翼翼地还原脊髓、脊神经和硬膜的正常位置，一个坚硬的“异物”卡压在神经根部，在2厘米直径的脊髓表面留下一个0.5厘米的压痕，受影响的神经萎缩，而且完全断掉了。断掉的神经果然是3根，上下相邻的神经部分受损，术中电生理监测的结果与术前一致，曾医生的判断是完全正确的！病因找到了，李勇杰教授的疑虑也彻底打消了，这个坚硬的异物显然是破硬膜而入，“粗暴”地卡压在柔软而敏感的脊髓和神经上，导致了顽固性疼痛。
脊髓电刺激疗法（SCS）电极放置示意图
剥离粘连组织，完整取出“异物”，李勇杰教授沿受损神经深入脊髓内部，在宽度不超过1毫米的范围内毁损疼痛的中枢感觉区。此过程极其精细，容不得半点差错，3根神经的处理历时近2个小时。严密缝合硬膜后，一片1.5厘米宽，5厘米长，共计17个触点的电极插入上位的硬膜外，并将其与脉冲发生器相连，后者埋置在患者的腹部皮肤下，提供持续的脉冲电流刺激，以阻断疼痛信号的传入。这种脊髓电刺激技术与脊髓感觉区毁损技术的结合，确保此类复杂性疼痛的完全消失。
李勇杰教授及张振宇医生为患者实施手术
经过将近10小时的奋战，在多学科团队的紧密配合下，这台异常困难的手术顺利完成。
一波三折的术后康复
术后第二天，高老先生就没有再服用过止痛药，他的疼痛完全消失了。
然而，就在术后第7天，高老先生在起来上厕所时突然出现了呼吸困难，情况十分危急。由港大深圳医院介入科、血管外科、ICU、神经外科组成的专家团队紧急会诊，判断是肺动脉栓塞。高龄、长时间卧床和血液高凝状态等原因，发生了下肢静脉血栓，由血栓脱落回流导致。医生紧急为高先生施行了介入溶栓和下肢静脉滤网置入术。8天后，在ICU医护人员的专业而细心的护理下，高先生转危为安，又回到神经外科病房。
高老先生盼望着回家与家人团圆，而细致的医生发现，手术区域愈合缓慢导致皮下积液，如果不做处理必将导致手术切口破损溃烂，甚至会沿手术通道感染到整个神经系统。神经外科张作洪医生提议并实施了脑室引流，以减低手术区域脑脊液的压力，为愈合创造条件。果然，第二天皮下积液就明显变少了，两周后，高老先生背部的手术部位长得结结实实，他顺利出院了。
顽固性疼痛的治疗，离不开对疼痛成因的分析和诊断，离不开疼痛治疗的手段多样化，而这恰恰是多学科合作的要义。此疑难病例的成功救治，标志着港大深圳医院顽固性疼痛的诊疗水平已经达到国际标准，标志着医院多学科合作诊疗模式的成熟，让更多慢性疼痛患者将从中受益。
【更多资料】
李勇杰教授及团队介绍
2021 年 5 月，原首都医科大学宣武医院功能神经外科主任李勇杰正式加盟我院神经医学中心。
李勇杰，博士，一级主任医师，二级教授，硕士和博士生导师。现任香港大学深圳医院高级顾问医生，神经医学中心主任，神经外科主任，北京功能神经外科研究所所长，暨南大学医学院博导，北京市政协常委、侨联常委，中国侨联特聘专家。
1998年回国创办北京功能神经外科研究所，引入国外先进技术，创造性地应用到脑病当中，极大地提高了帕金森病手术治疗的有效率，被美国帕金森病基金会授予“卓越成就临床中心”，成为亚洲唯一获此殊荣的临床机构。从事神经外科临床工作30余年，从手术治疗帕金森病开始，至今已拓展到30多种疾病。对帕金森病、癫痫和慢性疼痛等疾病的治疗和研究达到了国际水平。
受国家卫健委委托，李勇杰教授每年举办一期“功能神经外科全国讲习班”，将功能神经外科的理念和技术推广到全国的同行。自2001年起，已举办19期讲习班，培训专业人员7000余人，源源不断向全国输送骨干，构建功能神经外科人才梯队。迄今共培养硕士、博士研究生和博士后70余人。
已在国内外发表科研论文400余篇，紧跟医学发展潮流，多次参加国际学术会议汇报成果。在中国神经科学学会神经外科专业委员会、中华医学会神经外科分会功能神经外科专业学组等学术团体任职，担任国内5家临床神经科学杂志的编委或副主编。出版多部著作，其中2018年出版的《功能神经外科学》，浓缩20余年珍贵经验，系统全面介绍神经系统功能性疾病的知识及诊疗技术，为广大从业者提供专业的指导与参考。
国务院突出贡献专家，新世纪百千万人才工程国家级人选和北京市级人选，中华全国归国华侨联合会“科技创新人才奖”，获环球时报、生命时报荣耀医者公益评审委员会联合颁发“金柳叶刀”奖，享受政府特殊津贴。
李勇杰教授勇于创新、全心奉献，搭建起学科发展的样板、平台和模式，是中国现代功能神经外科的积极推动者和重要奠基人。
疼痛门诊
地点：门诊二楼神经疾病诊疗中心
治疗范围：头痛、神经痛与神经炎、骨关节痛、软组织疼痛、内脏性疼痛等
开诊时间：周一、三、五全天，周二、四、六上午
关于神经调控技术
神经调控是国际一流、先进的新兴医疗技术，包括脑深部电刺激（DBS）、迷走神经电刺激(VNS)、脊髓电刺激(SCS)、周围神经电刺激、经颅磁刺激等。这些治疗技术在调控脑、脊髓或周围神经的功能方面有极大的优势，可以通过微创的手术方法，为患者解决难治性癫痫、帕金森、顽固性疼痛、植物人唤醒、排尿功能障碍等，均获得可喜的疗效。若有疑问，欢迎咨询神经疾病诊疗中心86913333-2917。
（原标题《耄耋之年“痛”不欲生，港大深圳医院多学科合作治疗顽固性疼痛》）
（作者：深圳特区报记者 罗莉琼 通讯员 港深医信)
本文来源：读特
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