走近强迫障碍——强迫症﹝六﹞心理动力疗法
北京心之爱心理咨询2020-09-16 11:28
深入理解
强迫症
作者：新雨流泉
壹
心理动力理论家认为强迫症病人的强迫思维和强迫行为象征性地防御了他们的无意识冲突。冲突产生的焦虑令他们无法直接面对自己，而只能将焦虑转化为更易被接受的想法和行为。以下案例解释了心理动力理论中强迫症发生的过程：
布伦达一直是个容易焦虑的孩子，如果必须离家两三天，她就会变得忧虑不安，在学校或参加运动时表现不佳，她的情绪会变得非常低落。布伦达9岁时，父母告诉她，他们打算离婚。她知道父母经常争吵，但是离婚的消息来得太突然。
布伦达突然产生了一些“可怕的想法”，这些想法往往和某人受到伤害有关。例如，看到厨房桌上的刀，她就会想象出刀子刺伤弟弟的情景，或者看到同学荡秋千，就会想“她会摔死”。这些想法令布伦达感到愧疚，她非常担心自己想到的这些人的安危。出现这些念头时，她就祈祷，恳求上帝宽恕她，保佑那个被她诅咒的人。然而，她时常觉得祷告并没有消除她的罪恶感，这时她会重新祈祷，希望这次祈祷时忏悔的感觉会更强烈。
布伦达开始产生和细菌、疾病有关的想法。如果触摸到她觉得被细菌污染了的东西，她就会恶心。每天她都用强力肥皂反复洗手，直至双手开裂流血。手上的伤口令她更担心被细菌感染，为了使自己不被看不见的细菌感染，她会变本加厉地频繁洗手，她开始逃避她认为可能会被污染的场合，例如在户外玩耍或摆弄其他孩子摸过的玩具。她和同龄的孩子变得疏远，更加退缩和依赖母亲。
根据心理动力学理论，布伦达关于他人受到伤害的强迫思维反映了对父母离异的愤怒和试图通过伤害自己伤害父母的愿望。她是一个相当依赖、感性的孩子，伤害如此依赖的父母的念头令她感到恐惧。因而，她无意识地将伤害父母的愿望转化为他人受到伤害的想法。希望那些其他人受到伤害的想法得到宽恕，与污染和肮脏有关的强迫思维反映出布伦达因伤害父母的愿望而产生的罪恶感。
根据心理动力学理论，诸多强迫思维和强迫行为和性、污染、攻击有关是由于无意识冲突和性、攻击冲动有关。心理动力学理论认为治疗强迫症的途径是帮助来访者了解强迫思维和强迫行为反映的内心冲突，使潜意识意识化。当布伦达了解了对父母的怨恨，找到了宣泄怒气的正确方式，强迫思维和强迫行为就随之消失了。
贰
美国精神分析师布莱克曼强调，治疗师一定要检查清楚，强迫症病人是否具有共情、信任和亲密关系的能力；他们是否具有良好的现实检验功能和合理的抽象能力。否则不是建立不了咨询联盟，就是自由联想引发精神病性反应、病人因精神功能的损伤而难以理解治疗师的诠释。如果他们具备这些心理功能，治疗师就可以尝试通过以下方法为他们提供心理治疗：检查和理解反复检查、反复怀疑、完美主义、各种仪式和（或）过分守时、过分整洁和至善至美的意义。
布莱克曼指出治疗师要适时地诠释强迫症病人的与强迫思维、强迫仪式相关的防御机制的心理意义，通常强迫思维和强迫行为是以下防御机制过度适应的结果：⑴置换：把感受从一个人转移到另一个无关的人身上⑵象征：认为危险来自于特定的客体——如门把手⑶凝缩：想象死亡潜藏在不太可能的地方。⑷抵消与仪式：做一些自己感到内疚的事情，而后用一种象征性的行动替自己赎罪⑸压抑：忘记对近期事件的想法内容⑹力比多退行：经常使用依赖或控制的幻想⑺与幻想内容认同同他们可能会合并以下性格防御：反向形成、完美主义、过分守时、合理化、理智化等。
布莱克曼指出撤销防御可以发生在强迫性仪式中。以下是他一个的案例。
一个9岁的男孩总是坚持要在洗完脸后上床睡觉前把水龙头擦拭干净。然后还要重复检查水龙头以确保他们没有滴水。在治疗中，当布莱克曼指出男孩的做法似乎是在保护自己时，男孩回应说实际上是在保护他的家庭，特别是他那个不会游泳的母亲，因为滴水的水龙头会引起水灾并可能淹死每个睡梦中的人。我们可以明白到当他清洗和重复检查水龙头的时候，他其实是试图以象征性的“撤销”，来避免他对苛刻的母亲和冷漠的父亲产生极度愤怒感而衍生的内疚。
叁
Abraham(1923)非常强调和重视强迫观念中象征性肛欲期的成分。Brenner(2006)则指出强迫观念的人所幻想的想法内容可能源自任何一个心性发展时期。例如，强迫症的人可能沉溺于与饥饿死亡有关的观念中。沉溺于有关肮脏观念可能是一种有关性的象征；触摸恐惧症通常象征着与手淫有关的内心冲突。与性和竞争相关的内心冲突在强迫症中起着相当大的作用，因此口欲期（依赖、信任和照料）和肛欲期（脏乱、清洁和控制）的问题可能会干扰治疗师做出正确诊断。于是对于这样的个案来说，领悟取向心理治疗的目标是解释防御和内心冲突。
美国精神分析师葛林·嘉宝指出，强迫症症状可以伴随任何层级的人格或是自我结构出现，一个详尽的精神动力评估应聚焦于澄清症状在病人的内在精神结构中所扮演的功能。许多强迫症症状本身顽固而难以治疗（心理动力治疗对强迫症症状的效果与个案的特性高度相关，通常不像认知行为和神经行为等治疗具有适用广泛性），而精神（心理）动力取向疗法往往可以相当地增进病人的人际功能。
特别应该指出的是，心理动力治疗在处理强迫症病人阻抗和建立咨询关系中几乎必不可少。也就是说，即使治疗师使用的主体是认知行为和神经行为疗法，恰当使用心理动力性干预策略将会起到非常大的辅助作用。比如，有不少强迫症来访者因自尊失调而拒绝求助或改变，这就要利用心理动力治疗的替代式内省、澄清、面质、诠释等干预技巧，从而使病人愿意接受帮助或者完成家庭作业、行为练习。
有的强迫症病人具有人格障碍，这直接影响他们全力以赴处理强迫症：他们知道一旦痊愈，治疗师就不再照顾他，他们不能再依赖家人。这时治疗师需要终止针对强迫症症状的其他疗法，而把重心转移到解决病人的人格障碍上来，而心理动力疗法是人格障碍的最具疗效的疗法之一。
参考资料：
[1]《变态心理学与心理治疗（第3版）》[美]苏珊·诺伦-霍克西玛/著 刘川 周冠英 王学成/译 世界图书出版公司
[2]《动力取向精神医学——临床应用与实务（第四版）》[美]葛林·嘉宝/著 [台]李宇宙等/译[台]心灵工坊文化事业股份有限公司
[3]《理解与治疗强迫症》[法]安妮·埃莱娜·克莱尔 [法]樊尚·特里布 等/著 朱广赢 张巍/译 上海社会科学院出版社
[4]《101个心理治疗难题》[美]杰罗姆·布莱克曼/著 赵丞智 曹晓欧/译 中国轻工业出版社
[5]《心灵的面具——101种心理防御》[美]杰罗姆·布莱克曼/著 毛文娟 王韶宇/译 华东师范大学出版社
（原创文章，转载请联系授权）
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